----------------------
Infekcija citomegalovirusom u bolesnika s transplantiranim bubregom

Nikolina Bašić-Jukić, Petar Kes
Zavod za dijalizu, KBC Zagreb

UVOD
Citomegalovirus (CMV) pripada obitelji herpes virusa, a naziva se i humanim herpes virusom-5 (HHV-5). Virus se može prenijeti intrauterino, perinatalno, horizontalno (izravnim ili neizravnim prijenosom), te transplantacijom tkiva ili organa. Virus je proširen u općoj populaciji. Već u dojenačkoj dobi u vrtićima je u kontaktu s CMV bilo i do 80% djece. U razvijenim zemljama je 75% odrasle populacije CMV IgG pozitivno, dok se u nerazvijenim područjima taj broj penje i do 100%. U imuno kompetentne osobe infekcija prolazi bez značajnijih simptoma i obično neprepoznata. U imuno kompromitirane osobe CMV postaje izrazito patogen, uzrokujući čitav spektar različitih simptoma i pogađajući različita tkiva i organe.
Epidemiološki oblici CMV infekcije uključuju primarnu infekciju, reaktivaciju ili sekundarnu infekciju, te superinfekciju ili reinfekciju. Primarna infekcija je infekcija u prethodno CMV negativne osobe. Može se javiti već kongenitalno, a u transplantaciji kada CMV negativan primatelj dobije organ CMV pozitivnog davatelja. Sekundarnom infekcijom se naziva reaktivacija endogenog CMV u seropozitivne osobe, dok superinfekcija uključuje infekciju novim tipom CMV u seropozitivne osobe.

Učinci CMV infekcije
Učinke CMV infekcije možemo podijeliti na izravne i neizravne. Izravni učinci su posljedica neposrednog djelovanja virusa na stanice i tkiva domaćina. Obično se javljaju u razdobljima najviše viremije i očituju se burnom kliničkom slikom. Nasuprot njima, neizravni se učinci razvijaju i u razdobljima asimptomatske viremije i posljedica su imunološkog odgovora na duže razdoblje umnožavanja virusa. Neizravni učinci su posredovani citokinima, kemokinima i čimbenicima rasta.

1. Izravni učinci

CMV infekcija i CMV bolest
Nerijetko se termini CMV infekcija i CMV bolest rabe jednoznačno. Potrebno je strogo naglasiti razliku između ta dva stanja. CMV infekcija predstavlja laboratorijski dokaz infekcije citomegalovirusom, dok je CMV bolest definirana laboratorijskim dokazom CMV uz kliničke znakove i simptome poput febriliteta, opće slabosti, artralgija, mijalgija, leukopenije i znakova zahvaćanja ciljnih organa (hepatitis, pneumonitis, kolitis, pankreatitis, korioretinitis, meningoencefalitis...). Simptomatska CMV infekcija (CMV bolest) obično se javlja od 1. do 5. mjeseca po transplantaciji, ali se može javiti bilo kada nakon transplantacije, i to najčešće nakon razdoblja intenzivnije imunosupresije. Pojačana imunosupresija nakon dužeg razdoblja od transplantacije može biti uzrokovana intenzivnijim protokolom imunosupresijskih lijekova zbog akutnog odbacivanja presatka, ali i ostalim razlozima poremećaja endogenog imuniteta uslijed infekcije uzrokovane nekim drugim uzročnikom.

Vrućica nakon transplantacije bubrega može biti različite etiologije, a u diferencijalnu dijagnozu uvijek treba uključiti CMV infekciju. Jedno od važnih obilježja CMV infekcije je leukopenija, ali u eri suvremene imunosupresije, kada ona može biti neželjena pojava različitih imunosupresijskih lijekova, dijagnostičko značenje leukopenije opada. Nerijetko se zbog sniženog broja leukocita mora značajno smanjiti ili potpuno ukinuti antiproliferativni imunosupresiv. Osim leukopenije, može se javiti i blaga atipična limfocitoza. Dio bolesnika razvija trombocitopeniju.
Porast transaminaza je posljedica djelovanja virusa na hepatocite i obično je prolazan. CMV infekcija može biti uzročnikom značajnog pobolijevanja i smrtnosti ukoliko zahvati pluća i uzrokuje intersticijski pneumonitis. Proljevaste stolice, ali i krvarenje, mogu biti posljedice zahvaćanja probavne cijevi CMV infekcijom. Erozivni ezofagitis se manifestira bolovima iza prsne kosti pri gutanju. Encefalopatija i korioretinitis su vrlo rijetki u bolesnika s transplantiranim bubregom, dok se u bolesnika s HIV-infekcijom javljaju relativno često. Povremeno se u imuno kompromitiranih bolesnika mogu naći i slučajevi upale žlijezda slinovnica uzrokovane CMV.

2. Neizravni učinci

Osim izravnih učinaka invazivne infekcije, CMV se povezuje s čitavim nizom "neizravnih učinaka". Taj je termin uveden radi opisa učinaka CMV infekcije koji nisu ovisni o visokoj CMV viremiji i koji su najvećim dijelom posljedica utjecaja virusa na imunološki sustav domaćina.

Među neizravne učinke se ubrajaju različiti poremećaji koje CMV uzrokuje svojim djelovanjem na imunološki sustav ili dugotrajnim djelovanjem na stanice različitih tkiva i organa putem poticanja oslobađanja citokina i čimbenika rasta. Poticanje oportunističkih infekcija. Infekcija CMV suprimira stanice imunološkog sustava, što za posljedicu može imati aktivaciju različitih oportunističkih infekcija, akutno i/ili kronično oštećenje presatka. CMV povećava rizik akutnog odbacivanja presatka kao i njegove trajne disfunkcije i odbacivanja. Može potaknuti infekciju različitim mikroorganizmima.

Proonkogeno djelovanje citomegalovirusa. Relativni rizik razvoja novonastalog tumora nakon transplantacije je 3-5 puta veći u populaciji transplantiranih bolesnika u odnosu na kontrolnu skupinu iste životne dobi. Najčešće se javljaju tumori kože koji čine oko 40% svih posttransplantacijskih tumora, a učestalost im je 4-21 put veća nego u općoj populaciji. Pojedina istraživanja pokazuju da bi CMV mogao biti značajan sučimbenik u razvoju posttransplantacijskih tumora, poput posttransplantacijske limfoproliferativne bolesti povezane s Epstein-Barrovim virusom, Kaposijevog sarkoma povezanog s humanim herpes virusom-8 (HHV-8), te hepatocelularnog karcinoma povezanog s hepatitis C infekcijom. Mehanizam kojim CMV pridonosi napredovanju tumora nije posve jasan. Citomegalovirus kodira čitav niz proteina s različitim funkcijama. Imunomodulatorno djelovanje tih proteina daje mogućnost citomegalovirusu da inficira i da se širi organizmom. Čini se da bi CMV mogao poticati razvoj tumora poticanjem preživljavanja tumorskih stanica sprječavanjem apoptoze i njihovim usmjeravanjem prema zloćudnijem fenotipu. Imunosupresivno djelovanje CMV dovodi do supresije imunološkog odgovora i slabljenja reakcije organizma prema tumoru. Možda je najbolji dokaz proonkogenog potencijala CMV njegova prisutnost u histološkom materijalu različitih tumora u bolesnika s normalnim imunološkim statusom. Tako se CMV genom često nalazi u kolorektalnom karcinomu, malignom gliomu, EBV-negativnom Hodgkinovom limfomu, karcinomu cerviksa, adenokarcinomu prostate i Kaposijevom sarkomu.
Poticanje ateroskleroze. Smatra se da CMV seropozitivnost i CMV infekcija predstavljaju čimbenike rizika za razvoj vaskularne bolesti. Infekcija se povezuje s razvojem stenoze bubrežne arterije presatka.
Djelovanje na transplantirani bubreg. Mehanizam kojim CMV uzrokuje oštećenje transplantiranog bubrega nije jasan i vjerojatno uključuje poremećaj izraženosti čimbenika rasta i citokina, promjene u prezentiranju antigena i pojačanu izraženost proupalnih adhezijskih molekula. Kao mogući se mehanizmi navode i modulacija sinteze dušičnog monoksida, induciranje slobodnih radikala i pojačano prokoagulantno djelovanje.

Procjena rizika za razvoj CMV infekcije

Obzirom na rizik razvoja CMV infekcije, postoji nekoliko kategorija transplantiranih bolesnika. Vodeći čimbenik koji se uzima u obzir pri procjeni rizika je seropozitivnost davatelja i primatelja presatka. Najveći rizik za nastanak CMV infekcije predstavlja kombinacija seropozitivnog davatelja (D) i seronegativnog primatelja (P) (D+/P-). U tablici 1. navedene su mogućnosti kombinacije seropozitiviteta davatelja i primatelja, te procjena učestalosti i težine CMV infekcije, ovisno o kombinaciji seropozitivnosti.

Serološki status D/P* Transplantacija solidnih organa
negativan/negativan učestalost 0-20%, vezano za krv i krvne derivate
negativan/pozitivan učestalost 60-100%, s blagim simptomima
pozitivan/pozitivan učestalost 60-100%; ozbiljniji simptomi u slučaju superinfekcije
pozitivan/negativan učestalost oko 80%, s teškim simptomima

Tablica 1. Serološki status i učestalost CMV infekcije
*D – davatelj, P - primatelj

Iz tablice je vidljivo da je rizik infekcije s najtežim simptomima CMV bolesti najveći u D+/P- kombinaciji. Prethodna seropozitivnost primatelja je za njega relativno zaštitna, s mogućnošću težeg oblika bolesti najčešće u sklopu superinfekcije. Obostrana seronegativnost predstavlja vrlo mali rizik. Dodatni rizik postoji za bolesnike koji u indukcijskoj imunosupresiji prime antilimfocitna protutijela, pa je u toj skupini bolesnika moguća reaktivacija CMV infekcije kao rezultat alostimulacije, jače imunosupresije i oslobađanja citokina koji mogu potaknuti CMV replikaciju.
Jednom potaknuta, aktivna infekcija dovodi do niza izravnih i neizravnih učinaka. Stoga je prevencija i liječenje CMV infekcije jedno od središnjih pitanja suvremenog liječenja bolesnika s presatkom solidnog organa.

Liječenje CMV infekcije

Prije dostupnosti suvremenog antiviralnog liječenja, CMV infekcija je često završavala smrtno. Suvremeni antivirusni lijekovi su smrtnost uslijed CMV infekcije smanjili na najmanju mjeru. U prevenciji i liječenju CMV infekcije primjenjuju se: hiperimuni globulin, ganciklovir, valganciklovir, valaciklovir i aciklovir. Ovisno o vrsti primjene (liječenje bolesti ili profilaksa), primjenjuju se oni od navedenih lijekova čija je učinkovitost dokazana. U slučaju liječenja CMV bolesti, intravenska primjena ganciklovira uz hiperimuni globulin daje najbolje rezultate. Primjena antivirusnih lijekova samo kod pojave bolesti danas je gotovo napuštena. Umjesto samog liječenja bolesti tek nakon njene pojave, u primjeni su mjere CMV profilakse ili preemptivnog liječenja. Pa ipak, unatoč takvim mjerama, neki bolesnici razviju CMV bolest s potencijalno pogubnim posljedicama.

Postoje dvije vrste CMV profilakse: univerzalna i selektivna. Prva se primjenjuje u svih primatelja presatka, a druga ovisno o serološkom statusu davatelja i primatelja. Druga vrsta profilakse se učestalije primjenjuje u transplantacijskim centrima, a najčešće u slučaju D+/P- kombinacije, te u slučaju P+ i neovisno o seropozitivnosti davatelja, ukoliko su u primatelja korištena antilimfocitna protutijela u indukcijskoj imunosupresiji. Profilaksa sprječava viremiju u prvim mjesecima nakon transplantacije, smanjuje učestalost neizravnih CMV učinaka, te smanjuje pobolijevanje i smrtnost primatelja presatka.
Preemptivno liječenje predstavlja primjenu antivirusnih lijekova u slučaju pojave viremije i zahtijeva njezin stalni nadzor praćenjem CMV DNA ili imunofluorescencije detekcijom pp65 antigena. Izbor, vrsta i standard pretrage ovise o iskustvu i opremljenosti centra, a obje predstavljaju dovoljan dokaz CMV viremije.
Iako profilaksa zahtijeva dodatne troškove zbog uporabe antivirusnih lijekova, drugi troškovi su smanjeni, uključivši i one za trajno praćenje CMV viremije. Profilaksa primjenom i.v. ganciklovira u većini istraživanja je bila jeftinija od preemptivnog liječenja. Profilaktička primjena peroralnog valganciklovira pokazala se usporedivom s ganciklovirom u smislu prosječnog troška liječenja po bolesniku. Druga su istraživanja pokazala da je primjena i.v. ganciklovira nakon pojave znakova CMV bolesti bila jeftinija od profilakse i preemptivnog liječenja. Ipak, u toj skupini liječenih bolesnika zabilježeno je značajno smanjenje glomerularne filtracije uz povećanu učestalost akutnog odbacivanja presatka, čime su značajno ugroženi rezultati transplantacije. Mogući nedostaci profilakse uključuju povećanu izloženost profilaktičkom lijeku, s mogućim nuspojavama, i razvoj rezistencije virusa. U istraživanju na 301 bolesniku, opaženo je 1,9% viralnih mutacija u skupini liječenoj ganciklovirom, dok u skupini liječenoj valganciklovirom nisu zapažene viralne mutacije.
Ganciklovir je učinkovit za prevenciju (oralni pripravak) i liječenje (parenteralni pripravak) CMV infekcije i bolesti u primatelja presatka solidnih organa. Ipak, parenteralni pripravak ganciklovira nije prikladan za dugotrajno liječenje, dok oralni pripravak u terapijskoj dozi zahtijeva uzimanje značajnog broja tableta i ima nisku biološku raspoloživost. Time je smanjena raspoloživost lijeka i otežana suradnja bolesnika. Peroralni pripravak ganciklovira više nije dostupan na našem tržištu. Valganciklovir, valilni ester pred-lijeka ganciklovira, značajno povećava biološku raspoloživost i može se upotrijebiti jednom dnevno. Oralna doza valganciklovira od 900 mg odgovara parenteralnoj dozi ganciklovira od 5 mg/kg tjelesne težine, uz podjednak sigurnosni profil primjene.
Lijekovi koji se primjenjuju u primatelja solidnih organa često uzrokuju pojavu neutropenije. To se odnosi na azatioprin, mikofenolat mofetil, timoglobulin i neke antibakterijske lijekove (trimetoprim - sulfometoksazol), te antivirusne lijekove poput ganciklovira. Međutim, neutropenija se također pojavljuje uz CMV infekciju. Stoga je liječenje u svakom slučaju individualno, a doza lijekova treba biti prilagođena bolesniku, uz posebno praćenje broja neutrofila. Ganciklovir i valganciklovir mogu uzrokovati neutropeniju. U jednom istraživanju, opažena je pojavnost neutropenije u 6% bolesnika koji su primali valganciklovir tijekom tri mjeseca. Smatra se da je mehanizam nastanka neutropenije u svezi s inhibicijom DNA-polimeraze u hematopoetskim stanicama koštane srži i da je ta pojava ovisna o dozi primijenjenog lijeka. Stoga je uputno, uz kontrolu bubrežne funkcije, dozu ganciklovira ili valganciklovira prilagoditi, a ne ukinuti liječenje zbog visokog rizika virusne replikacije i nastanka CMV bolesti. Također je razumno prilagoditi i dozu antiproliferativnih imunosupresivnih lijekova.

Ostali antivirusni lijekovi

1. Hiperimuni CMV globulin se priprema iz humanog seruma koji sadrži visok tirat anti-CMV antitijela. Koristi se u profilaksi, ali i u liječenju tkivno invazivne CMV bolesti. Primjena hiperimunog globulina počinje unutar 72 sata od transplantacije. Obično se daje u nekoliko doza tijekom prva 4 mjeseca po transplantaciji, i to prva doza 150 mg/kg, 100 mg/kg nakon 2, 4, 6 i 8 tjedana, te 50 mg/kg nakon 12 i 16 tjedana po transplantaciji. Takav protokol smanjuje učestalost CMV bolesti, ali ne mijenja učestalost serokonverzije, što ukazuje da mu je primarni terapijski učinak prevencija klinički izražene infekcije.

2. Valaciklovir može pridonijeti prevenciji CMV bolesti u transplantiranih bolesnika. Lowance i sur. su pokazali da aktivna terapija valaciklovirom smanjuje učestalost CMV bolesti i u seronegativnih i u seropozitivnih primatelja. Smanjio je i učestalost akutnih odbacivanja među seronegativnim bolesnicima. Točan mehanizam takvog učinka nije posve jasan, ako se zna da čak i visoke doze aciklovira imaju tek ograničenu aktivnost protiv CMV.

3. Leflunomid je inhibitor sinteze pirimidina. Koristi se u liječenju reumatoidnog artritisa. Čini se da bi mogao imati ulogu u liječenju bolesnika s CMV infekcijom, budući da interferira s pregradnjom viriona.

4. Učinkovitost aciklovira u liječenju CMV infekcije je slaba, budući da in vitro ne pokazuje značajniju aktivnost protiv CMV.

5. Maribavir je benzimidazolski nukleozid, inhibitor sinteze DNA, koji se razvija kao lijek za CMV infekciju nakon transplantacije koštane srži i transplantacije solidnih organa. Prevenira sintezu virusne DNA i izraženost kapside. Vjeruje se da će biti koristan u liječenju rezistentne CMV infekcije.

Zaključak

Citomegalovirusna infekcija utječe na ishod transplantacije putem izravnih i neizravnih učinaka. Profilaksa CMV viremije i bolesti pokazala se učinkovitom ne samo u sprječavanju razvoja bolesti, nego i u smanjenju neizravnih učinaka CMV infekcije, poput pojave oportunističkih infekcija, malignih bolesti, odbacivanja presatka i preživljavanja bolesnika. Nova istraživanja trebaju dati odgovor na pitanja optimalne prevencije i liječenja CMV infekcije nakon transplantacije bubrega.