|
----------------------
Protokolne biopsije bubrega
dr. sc. Mladen Knotek, nefrolog
član transplantacijskog tima i voditelj odsjeka
za nadomjesno bubrežno liječenje; Odjel za nefrologiju
Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur Zagreb
Napredak transplantacijske medicine doveo je
do sve boljeg preživljavanja transplantiranog
bubrega. Ovo se osobito odnosi na kratkoročno
preživljavanje bubrega. S uvođenjem u rutinsku
uporabu sve jačih imunosupresivnih lijekova, učestalost
epizoda akutnog odbacivanja se smanjila, a sve
veći problem su postali štetni učinci imunosupresivnih
lijekova na bubreg. Uz protokole imunosupresivnog
liječenja, koji se sastoje od protutijela (antitimocitni
imunoglobulin, daklizumab ili basiliksimab), kalcineurinskog
inhibitora (ciklosporin ili takrolimus), mikofenolata
(mikofenolat mofetil ili mikofenolat natrij) i
steroida, učestalost epizoda akutnog odbacivanja
bubrega u prvoj godini nakon transplantacije je
ispod 20%, a u nekim centrima i ispod 10%. Imunosupresivni
lijekovi imaju brojne neželjene učinke. Zajednički
učinak svih imunosupresiva je smanjenje otpornosti
organizma na infekcije i tumore. To proizlazi
iz njihove osnovne namjene - sprječavanja organizma
u odbacivanju presađenog organa. Neke druge nuspojave
su specifične za pojedine imunosupresivne lijekove,
odnosno skupine lijekova. Tako npr. ciklosporin
dovodi do povišenja arterijskog tlaka, pojačane
dlakavosti, neuroloških smetnja, porasta masnoća
u krvi, zadebljanja zubnog mesa... Takrolimus
može potaknuti razvoj šećerne bolesti, pogoršati
arterijsku hipertenziju i uzrokovati neurološke
smetnje. Na žalost, i ciklosporin i takrolimus,
premda ključni za kratkoročan uspjeh transplantacije,
mogu dovesti do kroničnog oštećenja bubrega. Mikofenolat
izaziva probavne tegobe, dovodi do smanjenja broja
leukocita u krvi... Kortikosteroidi pogoršavaju
regulaciju šećera u krvi, izazivaju arterijsku
hipertenziju, dovode do oštećenja kostiju i usporavaju
zarastanje rana. Zbog ovakvih neželjenih učinaka
imunosupresivnih lijekova, posljednjih godina
sve su češći pokušaji smanjivanja imunosupresije.
To se može postići ili smanjenjem doze pojedinih
lijekova, ili njihovim ukidanjem. Lijekovi koji
se najčešće ukidaju su kortikosteroidi. Smanjivanje
imunosupresije ima potencijalni dugoročno koristan
učinak, jer smanjuje rizik od infekcija, tumora
i drugih neželjenih učinaka (arterijska hipertenzija,
prekomjerne masnoće, dijabetes...), ali povećava
rizik od odbacivanja. Što ranije otkrivanje epizode
odbacivanja je vrlo važno, jer se tada može na
vrijeme liječiti i na taj način spriječiti propadanje
bubrežnog tkiva. Jednako tako, rano otkrivanje
kroničnih štetnih učinaka ciklosporina ili takrolimusa
na bubreg može služiti za prilagodbu imunosupresije,
s ciljem da se taj štetni učinak zaustavi. Praćenje
bubrežne funkcije pomoću određivanja kreatinina
u krvi nije dovoljno precizno, jer mnogi poremećaji
presađenog bubrega (slično kao i vlastitih bubrega)
prekasno dovode do porasta kreatinina. Štoviše,
neke epizode akutnog odbacivanja se niti ne manifestiraju
porastom kreatinina (tzv. supkliničko odbacivanje),
a potrebno ih je liječiti jer dovode do propadanja
transplantiranog organa.
Jedini pouzdan uvid u stanje presađenog bubrega
može se dobiti patohistološkom analizom tkiva
bubrega dobivenog biopsijom. Za razliku od biopsija
koje se poduzimaju u slučaju poremećene funkcije
presađenog bubrega (indikacijske biopsije), protokolne
biopsije se obavljaju prema unaprijed utvrđenom
planu (protokolu), neovisno o funkciji bubrega.
Cilj protokolne biopsije je što ranije otkrivanje
akutnog (pretežno supkliničkog) i kroničnog odbacivanja,
povrat osnovne bubrežne bolesti i pravovremeno
dijagnosticiranje štetnih učinaka lijekova na
bubreg. Prilagodba imunosupresivnog liječenja
prema nalazu biopsije trebala bi dovesti do bolje
funkcije i dugotrajnijeg preživljavanja transplantiranog
bubrega. Protokolne biopsije bubrega se u raznim
centrima izvode različitom učestalošću. U našem
centru pacijentima predlažemo da se učine jedan,
tri, šest i dvanaest mjeseci nakon presađivanja.
Rizik od epizode akutnog odbacivanja najveći je
u prvih 6 mjeseci, a već od trećeg mjeseca nakon
presađivanja mogu biti prisutne promjene izazvane
kalcineurinskim inhibitorima (ciklosporinom ili
takrolimusom). U KB Merkur su protokol-biopsije
osobito važne, jer u sve većeg broja pacijenata
primjenjujemo protokole s brzim ukidanjem steroida.
Prema statistici našeg transplantacijskog centra,
učestalost kliničkog i supkliničkog odbacivanja
je podjednaka (otprilike 15%), a potonje možemo
otkriti jedino protokolnim biopsijama. U nekim
se centrima posljednja protokol biopsija izvodi
godinu dana nakon transplantacije, a u drugima
se u jedno- ili dvogodišnjim razmacima nastavljaju
i dalje.
Biopsija presađenog bubrega
Biopsija presađenog bubrega je relativno jednostavan
postupak. Izvodi se u lokalnoj anesteziji, pod
kontrolom ultrazvuka. Da bi se povećala točnost
dijagnoze, potrebno je uzeti dva uzorka tkiva.
Ljudski bubreg ima oko 1 000 000 glomerula (kroz
njih se filtrira krv). Biopsijom se dobije u prosjeku
tek 20-tak glomerula. To znači da je biopsijom
uzeta masa bubrežnog tkiva minimalna. Nažalost,
biopsija je povezana i s mogućnošću komplikacija.
U oko 1-2% slučajeva nastaje krvarenje koje najčešće
prestane spontano, ali ponekad zahtijeva kiruršku
intervenciju, ili transfuziju krvi. Rizik od krvarenja
veći je u ranom razdoblju nakon presađivanja,
osobito ako je prisutan poremećaj funkcije presađenog
bubrega. Nakon biopsije potrebno je četiri sata
ležati, a potom se slijedećih 24 sata preporuča
mirovanje. Nakon proteka četiri sata kontrolira
se krvna slika i urin, kako bi se isključilo krvarenje.
U našem centru (KB Merkur) biopsije bubrega se
izvode ambulantno i pacijent se, ako nema komplikacija,
četiri sata nakon biopsije otpušta kući. Ukoliko
se radi o indikacijskoj biopsiji zbog sumnje na
akutno odbacivanje, patohistološki nalaz se dobiva
nakon nekoliko sati. Nalaz protokolne biopsije
se dobiva obično drugog dana.
Biopsija bubrega je najprecizniji način kojim
se može utvrditi stanje presađenog bubrega. U
slučaju poremećene funkcije bubrega, ako se isključe
mehanički problemi u otjecanju mokraće i problemi
s bubrežnim krvotokom, biopsija je obavezan i
neophodno što hitniji postupak, kako bi se pravovremeno
postavila točna dijagnoza i započelo liječenje
problema koje je dovelo do oštećenja bubrežne
funkcije. Kod pacijenta sa stabilnom funkcijom
presađenog bubrega, protokolne biopsije predstavljaju
korisno pomoćno sredstvo kojim je moguće dodatno
individualizirati imunosupresivno liječenje.
|
|