----------------------
Anemija u bolesnika s kroničnim bolestima bubrega

Dr. med. Ivana Jurić i prof. dr. sc. Petar Kes
Zavod za dijalizu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb

Velika istraživanja, koja su uglavnom obuhvatila razvijene industrijske zemlje ali i zemlje u razvoju, pokazala su da približno svaki deseti čovjek na svijetu ima kroničnu bubrežnu bolest (KBB), koja je tako postala značajan svjetski javnozdravstveni i ekonomski problem. Obilježavaju je rastuća prevalencija i incidencija, veliki troškovi zbrinjavanja kroz nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom ili transplantacijom, značajno smanjena kvaliteta života i prijevremena smrt. Obzirom na sve bolju dijagnostiku i kvalitetnije liječenje kroničnih bolesti i trend produljenja ljudskoga vijeka, u budućnosti se očekuje sve više bolesnika s KBB, a posebno među dijabetičarima, hipertoničarima, te neumjerenim korisnicima nesteroidnih protuupalnih lijekova. Jedno od bitnih obilježja KBB je to što ona vrlo često ostaje neprepoznatom u ranim stadijima bolesti. Svojom progresijom dovodi do zatajenja bubrega, a najčešći uzrok smrti u oboljelih od KBB su srčanožilne bolesti (SŽB), jer KBB predstavlja rizičan čimbenik za bubrežno zatajenje, ali podjednako tako i za srčanožilni pobol i smrtnost. Veza KBB i SŽB dokazana je u brojnim istraživanjima, u tolikoj mjeri da srce i bubreg neki svjetski poznati liječnici slikovito određuju kao "dva blizanca": kronične SŽB povećavaju rizik KBB i obrnuto. Bolesnici s KBB imaju deseterostruko veći rizik umiranja od SŽB (npr. od infarkta miokarda, popuštanja srca ili moždanog udara) nego od bubrežnog zatajenja, zapravo većina ih umre od SŽB, ne dočekavši razvoj završnog stadija bubrežnog zatajenja. Dokazana je i povezanost snižene glomerulske filtracije (GF <60 ml/min/1,73m2) s povećanjem prevalencije i smrtnosti od SŽB, a brojna su epidemiološka istraživanja pokazala da već u ranim stadijima KBB (1.-3. stadij) postoji povećan rizik od nastanka bolesti srca i krvnih žila. Nove smjernice Europskog udruženja za kardiologiju (ESH/ESC iz 2007.) daju veću važnost bubrežnoj funkciji, odnosno ranim pokazateljima bubrežnog oštećenja u nastanku srčanožilnih bolesti. Smjernice u glavne čimbenike srčanožilnog rizika uvrštavaju mikroalbuminuriju i već blago oštećenje bubrežne funkcije, te se tako bolesnici već od prvog stadija KBB smatraju visokorizičnima za nastanak bolesti srca i krvnih žila, što podrazumijeva jednak pristup njihovu liječenju kao i kod ostalih visokorizičnih bolesnika (energično medikamentno liječenje i regulacija arterijskog tlaka s naglaskom na blokadu renin-angiotenzinskog sustava, terapija dislipidemije, hiperglikemije, proteinurije, kao i antiagregacijsko liječenje).

Jedan od bitnih čimbenika u nastanku bolesti srca i krvnih žila u bolesnika s KBB je anemija. Javlja se već u ranom stadiju KBB, normocitna je i normokromna. Kao komorbidno stanje ili komplikacija drugih kroničnih bolesti, anemija i u KBB može biti posljedica manjka željeza, vitamina B12 ili folne kiseline, no primarni uzrok anemije povezane s KBB jest manjak eritropoetina. To je proteinski hormon što ga luče peritubularne stanice u kori bubrega i važan je za normalnu proliferaciju, diferencijaciju i sazrijevanje eritrocita. Gubitkom funkcionalnog tkiva bubrega, smanjuje se i lučenje eritropoetina, a težina nastale anemije je veća što je više uznapredovalo oštećenje bubrežne funkcije. Anemija je jedna od čestih komplikacija KBB i uzrok je stalnog umora, smanjene kvalitete života, a pojavljuje se rano, već pri smanjenju GF <60 ml/min u muškaraca, odnosno <50 ml/min u žena. Učestalost anemije veća je u višim stadijima KBB, te je izražena u >5% bolesnika u trećem i >20% u četvrtom stadiju KBB. Kod svih bolesnika s KBB s anemijom, potrebni su dijagnostička obrada i rad liječenja, bez obzira na stadij KBB i potrebu za nadomještanjem bubrežne funkcije. Ona je posebno važna prije početka terapije lijekovima koji stimuliraju eritropoezu (LSE), jer su mogući i drugi uzroci anemije, koji uz relativni manjak eritropoetina uzrokuju ili dodatno pogoršavaju anemiju u bolesnika s KBB. Nefrolog, ali i liječnik opće medicine, vrlo jednostavno mogu procijeniti stupanj (koncentracija Hb) i vrstu anemije (MCV, MCH), kao i eritopoetinsku aktivnost (broj retikulocita), dok je za procjenu pričuva željeza analizom serumskog feritina bolesnika potrebno uputiti u laboratorij sekundarne zdravstvene zaštite, jer se u primarnoj feritin ne može odrediti.

Zapamtite
Liječenje anemije u pacijenata s kroničnim bolestima bubrega dovodi do boljitka u podnošenju napora, poboljšava kvalitetu života, kognitivne i seksualne funkcije, smanjuje potrebu za transfuzijama i rizik od senzibiliziranja, može usporiti napredovanje zatajenja bubrega, te povoljno utjecati na smanjenje komplikacija srčanožilnog, ali i drugih organskih sustava, smanjiti potrebu za bolničkim liječenjem i smrtnost.

Bolesnici sa šećernom bolešću, odnosno dijabetičkom nefropatijom, osobito su skloni ranom razvoju anemije. Anemija u dijabetičara povezana je s razvojem retinopatije, kardiomiopatije i nefropatije. Ona je, osim toga, i dokazan čimbenik srčanožilnog rizika koji povećava pobol (ishemijska bolest srca, srčano zatajenje, moždani udar) i smrtnost bolesnika s KBB. Smanjenje koncentracije Hb za 5 g/l povećava rizik od nastanka srčanožilne bolesti za 1,32, što odgovara porastu sistoličkog tlaka za 15 mmHg. Anemija pokreće nekoliko patofizioloških mehanizama koji povećavaju srčanožilni rizik. Zbog smanjene oksigenacije tkiva, povećava se aktivnost simpatikusa i rada srca, a zbog smanjene viskoznosti krvi povećava se venski priljev u srce. Posljedica su volumno i tlačno opterećenje srca i hipertrofija lijeve klijetke. Uz promjene srčanog mišića, nastaju promjene u koronarnim krvnim žilama, kao i nerazmjer između hipertrofiranog srčanog mišića i njegove prokrvljenosti. Neliječena anemija teško narušava kvalitetu života bubrežnih bolesnika i bitno povećava rizik nastanka i smrti od srčanožilnih bolesti (hipertrofije lijeve klijetke, ishemijske bolesti srca, dilatativne ili hipertrofične kardipatije, popuštanja srca, ateroskleroze, infarkta miokarda i moždanog udara). U posljednjih 20 godina, brojna istraživanja dokazala su nedvojbenu korist liječenja bubrežne anemije s LSE, kako u bolesnika kojima se bubrežnu funkciju nadomješta hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom, tako i u bolesnika koji imaju kronično zatajenje bubrežne funkcije, a još im nije potrebno nadomještati funkciju bubrega, ali i u nekih osoba s presatkom bubrega. Postoje jasni dokazi da dijalizirani bolesnici liječeni eritropoietinom, u odnosu na one koji dobivaju transfuzije koncentrata eritrocita, imaju bitno bolju funkciju srčanožilnog sustava, rjeđu potrebu za bolničkim liječenjem i neusporedivo bolju kvalitetu života. Najnovija istraživanja, provedena na velikom broju bolesnika u različitim europskim zemljama, u Sjevernoj Americi, Aziji i Australiji, pokazala su da ispravak bubrežne anemije s LSE u ranom stadiju kroničnog zatajivanja bubrega ima preventivan učinak na nastanak srčanožilnih bolesti, kao i da u velikog broja bolesnika može usporiti napredovanje nekih kroničnih bolesti bubrega i odložiti potrebu za nadomještanjem bubrežne funkcije. Osim nedvojbene kliničke koristi za bolesnike, farmakoekonomske studije pokazale su da se na taj način mogu uštedjeti značajna financijska sredstva (odložen početak dijalize, bitno manje pobolijevanje od srčanožilnih bolesti, rjeđe hospitalizacije, očuvana životna i radna sposobnost bolesnika) i ostvariti društvena korist. Posebno su važna istraživanja koja su dokazala da rani početak liječenja bubrežne anemije s LSE i izbjegavanje transfuzija koncentriranih eritrocita, a kroz to i senzibiliziranja bolesnika, u pacijenata koji su kandidati za transplantaciju bubrega povećava mogućnost odabira organa, smanjuje učestalost i žestinu akutnog, ali i kroničnog odbacivanja bubrega i može bitno produžiti funkcioniranje presatka bubrega, kao i život bolesnika.

Anemija se kod KBB liječi analozima eritropoetina, koji se skupnim imenom nazivaju LSE. Radi se o lijekovima koji predstavljaju najveći napredak u liječenju KBB posljednjih godina. Najnovije europske, američke, ali i hrvatske smjernice preporučuju samo djelomičan ispravak anemije, odnosno održavanje ciljnih vrijednosti serumskog Hb u rasponu 110-120 g/l. Međutim, ciljna razina Hb ovisi i o pridruženim bolestima, kao i o postojanju zatajenja bubrega. Neke studije su pokazale da je Hb >130 g/l povezan s većom smrtnošću bolesnika na dijalizi (posebno onih koji već imaju značajno oštećeno srce i krvne žile), te se stoga ne preporuča povećanje vrijednosti Hb >120 g/l. Klinička istraživanja pokazala su da je ključno održavati vrijednosti Hb između 110 i 120 g/l, a da pritom bude što manje odstupanja vrijednosti Hb izvan zadanih vrijednosti. Pritom je vrlo važna pravilna uporaba LSE, redovito praćenje koncentracije Hb i kliničkog stanja bolesnika, kao i dobro poznavanje liječenja preparatima željeza. Zbog vrlo uske terapijske širine u kojoj treba održavati koncentraciju Hb, te velikih individualnih razlika među bolesnicima i metodama nadomještanja bubrežne funkcije, vrlo je teško koncentraciju Hb održavati u zadanim granicama. To jasno pokazuju i rezultati istraživanja liječenja bubrežne anemije u najrazvijenijim europskim zemljama, gdje se tijekom jednogodišnjeg praćenja u samo 30-40% bolesnika uspjelo održati koncentraciju Hb između 110 i 120 g/l. Slične rezultate imaju i najveći hrvatski centri za dijalizu.

Zapamtite
U sljedećim kategorijama kroničnih bubrežnih bolesnika postoji najviši rizik od nastanka anemije, i zbog toga im treba posvetiti posebnu pozornost:

a. šećerna bolest
b. kongestivno zatajenje srca
c. sistemske upalne bolesti, poput vaskulitisa, lupusa eritematosusa, Wegenerove granulomatoze...
d. starija dob
e. endemska nefropatija
f. transplantat bubrega.

Prije početka liječenja s LSE, valja isključiti druge čimbenike koji mogu pridonijeti nastanku anemije te utvrditi status željeza u bolesnika. Kad je u bolesnika s KBB koncentracija serumskog Hb <100 g/l (prema nadopunama američkih NKF smjernica iz 2007.), odnosno <110 g/l, mjereno dvaput u dva tjedna (prema European Best Practice Guidelines EBPG iz 2004. i Smjernicama za liječenje anemije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju iz 2008. godine), a pritom su isključeni drugi uzroci anemija pored KBB, indicirana je primjena LSE. Preduvjet za uspješno liječenje s LSE jest dovoljna količina željeza za ugradnju u eritrocite, koju po potrebi valja nadomjestiti prije primjene LSE. Bolesnike s apsolutnim manjkom željeza treba liječiti intravenskim preparatom željeza i tu terapiju započeti najkasnije s početkom liječenja LSE. Klinički značajno povećanje koncentracije Hb očekuje se između 4 i 6 tjedana po davanju LSE, a ciljna koncentracija Hb koju valja trajno održavati jest 110-120 g/l. Od nuspojava LSE, moguće su: arterijska hipertenzija, tahikardija, edemi, infarkt miokarda, prolazna moždana ishemija, tromboembolijske komplikacije, a kao najteža - ali izuzetno rijetka (do danas je u svijetu opisano oko 200 bolesnika) - aplazija stanica iz kojih nastaju crvena krvna tjelešca (engl.: Pure Red Cell Aplasia; PRCA). Interakcije nisu poznate. U svim zemljama EU, ali i u mnogim drugim zemljama izvan nje, LSE su lijekovi koji se za dijalizirane bolesnike, kao i za predijalizirane te one s transplantiranim bubregom daju na teret zdravstvenog osiguranja, što u Hrvatskoj nije slučaj. Prema važećim propisima HZZO, LSE na teret ove osiguravajuće kuće mogu dobiti samo bolesnici na dijalizi. Liječenje s LSE u Hrvatskoj, nakon što se postigne željena koncentracija Hb (terapija održavanja), košta 1200 - 2000 kn mjesečno. U brojnih bolesnika s KBB djelomičan ispravak bubrežne anemije, osim što bitno poboljša kognitivne funkcije i kvalitetu života, može usporiti napredovanje KBB i odgoditi dijalizu za barem 6-12 mjeseci, ili duže. Do tog zaključka prvi su došli Kuriyama i sur. 1997. godine, kada su u velikoj skupini ispitanika s KBB i anemijom uspjeli pomoću LSE ispraviti anemiju i odložili nastanak završnog stadija zatajenja bubrega. Njihovo zapažanje potvrdili su rezultati drugih kliničkih istraživanja. Tako su Jungers i sur. 2001. godine proveli usporedno kliničko istraživanje u 63 bolesnika koji su imali serumski kreatinin (Scr) ?300 ľmol/l i/ili klirens kreatinina (Clcr) ?15 ml/min/1,73/m2. Ispitanici su svrstani u dvije skupine, ovisno o početnim vrijednostima Hb: (1.) bolesnici liječeni s LSE (20 bolesnika s Hb 90-100 g/l) i (2.) bolesnici koji nisu liječeni s LSE (43 asimptomatska bolesnika koji nisu imali simptome anemije, a praćeni su kao kontrolna skupina). LSE je primjenjivan s.c. (potkožno), u prosječnoj dozi od 50 ij/kg/tjedno. Istraživači su pratili smanjenje Clcr i vrijeme od početka liječenja bolesnika s LSE do početka liječenja dijalizom. Vrijeme od početka liječenja s LSE, odnosno ispravka bubrežne anemije do početka dijalize, bilo je 16,3 ą 11,9 mj. (7-53 mj.), a u kontrolnoj skupini (ispitanici koji nisu liječeni s LSE) 10,6 ą 6,1 mj. (6-23 mj.). Prosječna "odgoda" početka dijalize bila je 6 mjeseci. U čak 50% bolesnika koji su liječeni s LSE došlo je značajnog usporavanja napredovanja zatajenja bubrega, a početak dijalize odgođen je za prosječno 21,4 ą 16,6 mj. U drugom randomiziranom kliničkom istraživanju, Gouva i sur. su 2004. godine usporedili učinke ranog i odgođenog uvođenja terapije s LSE u predijaliznih bolesnika. Istraživanje je imalo dva krajnja cilja. Prvi je bila brzina napredovanja bubrežne bolesti (određena udvostručenjem vrijednosti sCr, vrijednosti sCr >707,2 ľmol/l ili početkom dijalize). Drugi krajnji cilj bio je početak dijalize ili smrt (što se dogodi prije). Uključeno je ukupno 88 bolesnika sa sCr između 177,2 i 531,6, te Hb između 90 i 110 g/l. U skupinu s ranim početkom terapije s LSE (na početku istraživanja u dozi od 50 ij/kg/tj) randomizirano je 45 bolesnika. U skupinu s odgođenim početkom terapije randomizirana su 43 bolesnika u kojih je liječenje započelo nakon pada Hb <90 g/l. Srednje trajanje praćenja bolesnika bilo je 22,5 mj. (16-24 mj.). Zaključak istraživanja bio je da rani početak liječenja s LSE u bolesnika s KBB značajno usporava brzinu napredovanja bolesti, te odgađa početak liječenja dijalizom. To je vrlo bitno, jer npr. hemodijaliza u Hrvatskoj godišnje po bolesniku košta oko 150 000 kn, odnosno približno deset puta više od liječenja s LSE (terapija održavanja koncentracije Hb je 1 200 do 2 000 kn/mj.). To je jedan od razloga zašto europske i američke smjernice ne prave razliku u liječenju anemije između predijaliziranih, dijaliziranih i transplantiranih bolesnika.

Temeljem brojnih kliničkih istraživanja i dnevne kliničke prakse u zemljama gdje je odobrena uporaba LSE u anemičnih bolesnika s KBB, utvrđena je važnost djelomičnog ispravka anemije u usporavanju napredovanja KKB, kao i u prevenciji kroničnih SŽB. U najnovijim postupnicima za rano otkrivanje i liječenje KBB u industrijski razvijenim zemljama, važnu i aktivnu ulogu ima liječnik obiteljske medicine (LOM). Primjerenom edukacijom i kroz suradnju s internistima, ali i pedijatrima-nefrolozima, LOM-e treba osposobiti da prepoznaju i liječe bolesnike s KBB, odnosno poduzmu sve mjere za suzbijanje rizičnih čimbenika (arterijska hipertenzija, proteinurija, hiperglikemija, dislipidemija, debljina, pušenje), kojima pripada i bubrežna anemija. U velikog broja bolesnika s KBB na taj bi se način moglo usporiti progresiju k bubrežnom zatajenju, prevenirati pojavnost i komplikacije SŽB, smanjiti česte hospitalizacije, poboljšati kvalitetu života i spriječiti preuranjenu smrtnost.

Zapamtite
Nakon što bolesnika s kroničnom bolesti bubrega pregleda nefrolog i s liječnikom primarne zdravstvene zaštite dogovori plan liječenja, moguće je bolesnika rutinski pratiti u ambulanti liječnika primarne zdravstvene zaštite, a ne u specijaliziranoj klinici. Pritom treba uzeti u obzir mišljenje bolesnika, kao i popratne bolesti. U tom slučaju treba odrediti kriterije za ponovno upućivanje bolesnika s kroničnom bolešću bubrega nefrologu.

U ordinaciji LOM anemični bolesnici s KBB trebali bi u primjerenim vremenskim intervalima (1 do 4 tjedna) dobivati LSE ili naučiti potkožnu primjenu lijeka koji bi sebi davali sami kod kuće (kako je organizirano za bolesnike na peritonejskoj dijalizi). To je danas, kada postoje novi LSE s dugim vremenom poluživota, mnogo jednostavnije nego prije nekoliko godina, kada su u Hrvatskoj bila registrirana samo dva LSE (epoetin alfa i epoetin beta), i to oba s kratkim poluživotom. U 2009. godini se i na hrvatskom tržištu pojavio lijek C.E.R.A. (od engl.: Continuous Erythropoietin Receptor Activator, odnosno kontinuirani aktivator receptora za eritropoetin), poznatiji pod tvorničkim imenom MirceraŽ. Ljekovita tvar (metoksi polietilen glikol-epoetin beta) ima molekularnu masu od oko 60 kDA. Lijek se od ostalih tvari koje stimuliraju eritropoezu razlikuje po načinu vezivanja na receptore, zbog čega ima značajno duži poluvijek života od ostalih eritropoetina, što omogućuje rjeđu uporabu. To je postignuto vezanjem lizina iz molekule eritropoetina s metoksi polietilen glikolom butanoične kiseline. Mircera® omogućava postizanje ciljnih vrijednosti Hb u 97,5% bolesnika koji su u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja bubrega, a lijek su primali pokožno, kao i u 93,3% hemodijaliziranih bolesnika (5. stadij kroničnog zatajenja bubrega), u kojih je lijek primijenjen intravenski. Porast Hb u bolesnika koji su liječeni tim lijekom je postupan, što bitno smanjuje rizik neželjenog porasta Hb, koji je veći od 20 g/l u mjesec dana. Tijekom terapije održavanja, odnosno kada se postigne ciljna koncentracija Hb, Mircera® se primjenjuje jednom mjesečno, intravenskim ili potkožnim putem, što omogućava stabilnu koncentraciju Hb, bez obzira na dob i spol bolesnika, popratne bolesti i stadij zatajenja bubrega. Među lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu, Mircera® ima najduže vrijeme poluživota (134 sata), što znači da joj je kada se daje intravenski vrijeme poluživota 27 puta duže od epoetina alfa (Eprex®; 5 sati) i 6 puta duže od darbepoetina alfa (Aranesp®; 21 sat). Dug poluživot omogućava Mirceri® da, u odnosu na ostale lijekove koji stimuliraju eritrocitopoezu, mnogo češće aktivira receptore za eritropoetin i potiče njegovu sintezu i izlučivanje. Učinkovitost lijeka je podjednaka, bez obzira daje li se intravenski ili potkožno. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega i anemijom, nakon davanja Mircere® broj retikulocita, što je mjerilo eritropoetinske aktivnosti, postiže vršnu vrijednost nakon 8 dana, a na početne vrijednosti vraća se nakon 21 dana. Izuzetne farmakodinamičke i farmakokinetičke značajke Mircere® omogućavaju održavanje stabilne koncentracije ciljnih vrijednosti Hb. Bolesnici s KBB mogu lijek dobivati jednom mjesečno. To vrijedi i za one bolesnike s KBB i anemijom koji su prethodno liječeni drugim LSE, a lijek su primali jednom, dva ili tri puta tjedno. Zbog relativno jednostavnog održavanja koncentracije Hb u ciljnom intervalu, uz primjenu lijeka jednom u četiri tjedna, liječenje bubrežne anemije pomoću Mircere® može bitno smanjiti opterećenje zdravstvenih djelatnika (posebno medicinskih sestara) u centrima i poliklinikama za dijalizu, ali i u ordinaciji LOM. Istovremeno, zbog jednostavne i relativno rijetke primjene, lijek je vrlo pogodan za samostalno uzimanje od bolesnika. U posljednje vrijeme lijek je postao dostupan u nekim većim hrvatskim centrima za dijalizu koji sudjeluju u međunarodnom kliničkom ispitivanju, a sljedeće se godine očekuje dolazak Mircere® na listu lijekova HZZO-a, što će omogućiti širu primjenu u dijaliznim centrima i ordinacijama LOM. Sigurnosni profil Mircere® odgovara onome ostalih LSE. Među inače rijetkim nuspojavama, najčešća ali predvidiva komplikacija, koju je moguće spriječiti i liječiti, jest arterijska hipertenzija. Do danas nakon primjene Mircere® nisu zabilježeni slučajevi aplazije crvene loze posredovane antieritropoetinskim protutijelima.

Mircera® zbog svojih farmakoloških značajka, a posebno zbog jednostavnog doziranja, postupnog postizanja i relativno laganog održavanja ciljnih vrijednosti Hb bez obzira na put primjene i na učestalost davanja, predstavlja terapiju izbora u liječenju anemije kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu na dijalizi (stadiji 1 - 4), kod bolesnika na peritonejskoj dijalizi i bolesnika s transplantiranim bubregom. Lijek je moguće primijeniti jednom mjesečno, što osigurava bolju suradljivost bolesnika, poboljšava kvalitetu života i smanjuje neugodu povezanu s primjenom lijeka. Potkožna primjena lijeka je jednostavna i nije bolna, te ga bolesnici mogu sebi davati sami, što je posebno važno kada se radi o bolesnicima u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja bubrega, bolesnicima koji se liječe peritonejskom dijalizom i pacijentima koji usprkos transplantiranom bubregu imaju bubrežnu anemiju. Ciljne vrijednosti Hb i njihovo održavanje u rasponu između 110 i 120 g/l pomoću intravenske primjene, a bez povećanja doze lijeka u odnosu na potkožno davanje, čini Mirceru® vrlo pogodnom i za liječenje anemije u hemodijaliziranih bolesnika

Primarne preventivne aktivnosti otkrivanja KBB u ranom stadiju, te sekundarne preventivne aktivnosti smanjivanja komplikacija u već utvrđene KBB, trebale bi postati dijelom svakodnevne prakse i globalne strategije rada liječnika opće medicine u Hrvatskoj. S postojećim nacionalnim smjernicama liječenja anemije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega hrvatski liječnici opće medicine nisu dovoljno upoznati. Edukacija i implementacija tih smjernica u kliničku praksu mogle bi značajno poboljšati prognozu i kvalitetu života bolesnika s KBB.