----------------------
Sekundarna hipertenzija - može li se povišen arterijski tlak izliječiti?

Dr. med. Ljiljana Fodor
specijalist interne medicine
Zavod za nefrologiju i arterijsku hipertenziju
KBC "Zagreb"

Doktore, hoću li cijeli život morati piti tablete za tlak? Može li se hipertenzija izliječiti? Kakve veze s time ima bubreg?

Ta i brojna druga pitanja česta su u ordinaciji Ambulante za nefrologiju i arterijsku hipertenziju KBC Zagreb. Hipertenzija znači povišenje arterijskog tlaka bez obzira na uzrok, a dijeli se na primarnu (esencijalnu) i sekundarnu hipertenziju.

Povišen krvni tlak otkriva se slučajno, sistematskom kontrolom krvnog tlaka u ordinaciji, pojavom simptoma povišenog ili oscilirajućeg krvnog tlaka, ili ukoliko postoje oštećenja pojedinih organa ili organskih sustava (oči, bubrezi, simptomi predinfarktnog stanja, moždanog udara).

Bubrezi krvni tlak mogu regulirati na nekoliko načina. Ukoliko se vrijednost krvnog tlaka povisi, bubrezi počinju izlučivati veću količinu soli i vode. Time se volumen krvi smanjuje i tako se krvni tlak snižava. Obrnuto, ukoliko se krvni tlak snizi, bubrezi smanjuju lučenje vode (urinom) iz tijela i tako se zadržavanjem tekućine u krvotoku krvni tlak povisuje. Temeljem svega navedenog, jasno je kako bubrezi imaju vrlo važnu ulogu u regulaciji krvnog tlaka te da bilo koja bolest bubrega može privremeno ili trajno dovesti do hipertenzije.

Pacijenti me često pitaju koji je optimalan krvni tlak. Tlak od 120/80 mm Hg ili nešto niži smatra se optimalnim bez obzira na dob, jer su znanstvene studije pokazale kako navedeni krvni tlak najmanje opterećuje ili potencijalno oštećuje arterijski krvožilni sustav, srce i druge organe. Nakon što liječnik utvrdi povišen krvni tlak, potrebno je učiniti dodatnu dijagnostiku, naime, potrebno je utvrditi postoji li primarna ili sekundarna hipertenzija.

Najčešće (u 95% slučajeva) uzrok je nepoznat i tada govorimo o primarnoj hipertenziji. U preostalih 5% slučajeva riječ je o sekundarnoj hipertenziji, tj. povišeni tlak je posljedica nekih drugih bolesti, npr. tumora nadbubrežne žlijezde (feokromocitom, adenom kore nadbubrežne žlijezde - ukoliko je hormonski aktivan), ili je posljedica suženja krvnih žila koje vode krv u bubreg.

ŠTO JE FEOKROMOCITOM?

Feokromocitom je tumor srži nadbubrežne žlijezde ili paraaortalnih simpatičkih ganglija, koji izlučuje katekolamine. Može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, iako je češći u mladih osoba. Moguće je čak i obiteljsko pojavljivanje ovog tumora.
Od svih feokromocitoma smještenih u nadbubrežnoj žlijezdi, tek 10% je maligno, dok kod ostalih lokalizacija izvan nadbubrežne žlijezde malignost raste do čak 40%.

ŠTO SU KATEKOLAMINI?

U katekolamine se ubrajaju adrenalin, noradrenalin i dopamin, čije je djelovanje usmjereno prema organima i tkivima kojima upravlja vegetativni živčani sustav. Ciljna tkiva na koja djeluju katekolamini su srce i krvne žile, probavni organi te žlijezde. Njihovo najizrazitije djelovanje očituje se upravo u ubrzanju frekvencije rada srca te u povišenju krvnog tlaka.

SIMPTOMI

Klinička slika feokromocitoma je upravo posljedica izlučivanja katekolamina (adrenalin, noradrenalin, dopamin) iz tumora. Tipično je da se simptomi javljaju u napadima, s jakim glavoboljama, crvenilom lica, iznenadnim skokovima arterijskog tlaka i lupanjem srca, a sve se to između napada smiruje.
Simptomi su često izazvani emocionalnim uzbuđenjem ili tjelesnim opterećenjem, pa nije rijetkost da se pripišu tegobama koje prate menopauzu u žena, ili bolesnici završe na pregledu kod psihijatra.

DIJAGNOSTIKA

Određuju se vrijednosti katekolamina u krvi i mokraći - kod feokromocitoma ove vrijednosti su povišene.
Određivanje vrijednosti vanil-mandelične kiseline (VMA) i metanefrina u 24-satnom urinu.
Zatim slikovne radiološke metode, poput računalne tomografije (CT) i magnetske rezonance (MR) - koji se koriste za prikaz i lokalizaciju tumora.

LIJEČENJE

Najčešće se provodi kirurško odstranjenje tumora.

ŠTO JE TO ADENOM KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE?

Adenomi su tumori kore nadbubrežne žlijezde. Mogu biti hormonski aktivni, što znači da pojačano luče aldosteron, ili inaktivni, kada se nazivaju i "incidentalomi", koji se kirurški ne odstranjuju.

SIMPTOMI

Osnovni klinički znak je arterijska hipertenzija praćena hipokalijemijom (nizak kalij u krvi) i metaboličkom alkalozom. Bolesnici se žale na jaku mišićnu slabost, trnce i povremene tetaničke grčeve. Tu su još nokturija (noćno mokrenje), povećano izlučivanje mokraće i povećan osjećaj žeđi.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza kortikalnih adenoma najčešće se postavlja CT-om (računalnom tomografijom) ili MR-om (magnetskom rezonancom).

LIJEČENJE

Liječenje je kirurško, ukoliko se radi o hormonski aktivnom tumoru.

SUŽENJE (STENOZA) RENALNIH ARTERIJA

Znate li da se, osim krvnih žila srca i mozga, mogu suziti i krvne žile koje vode krv u bubreg?

SIMPTOMI

To rezultira osciliranjem tlaka ili nemogućnošću reguliranja postojećeg.
Vodeći uzrok je ateroskleroza u starijoj životnoj dobi ili fibromuskularna displazija u mlađih bolesnika.
Ateroskleroza je bolest velikih i srednjih arterija, a posljedica je nakupljanja lipida u intimi krvnih žila, s posljedičnim otvrdnućem arterijske stjenke i gubitkom elastičnosti.
Smanjuje se promjer arterije, pa time i dotok krvi u bubreg. Kako se na plakovima lako formiraju trombi, lumen ove arterije može se i potpuno zatvoriti. Posljedica je tzv. ishemijska nefropatija, koja rezultira pogoršanjem bubrežne funkcije, te pojavom hipertenzije koja se izuzetno teško regulira, usprkos "šaci lijekova" koje bolesnik uzima u maksimalnim dozvoljenim dozama.
Ateroskleroza je učestala kod pretilih ljudi, pušača, dijabetičara i osoba s povišenim kolesterolom.

KAKO SE DIJAGNOSTICIRA SUŽENJE RENALNIH ARTERIJA?

Neinvazivne metode su obojeni dopler ultrazvuk renalnih arterija, CT (računalna) angiografija i MR (magnetska) angiografija. Dopler je u našim uvjetima najdostupnija tehnika. Točnost metode za otkrivanje hemodinamički značajne stenoze je oko 75%.
Spiralna CT angiografija ima osjetljivost i specifičnost za otkrivanje stenoze renalne arterije 96%, pa i 99%. Nedostaci su joj velike doze ionskih kontrastnih sredstava, visoka doza zračenja i cijena pretrage.
Magnetska angiografija bubrežnih arterija je u razvijenim zemljama postala standardna klinička metoda u otkrivanju stenoze renalne arterije. Njezina senzitivnost je 100%, dok je specifičnost u rasponu 89-97%. Ne primjenjuje se rutinski, zbog visoke cijene pretrage i aparature.
Kada se obojenim ultrazvukom renalnih arterija postavi sumnja na suženje renalnih arterija, a točnoj se dijagnozi približi računalnom tomografijom krvnih žila bubrega, bolesnik se hospitalizira i sljedeći korak je obavljanje tzv. DSA (digitalna suptrakcijska angiografija). Angiološki pregledi izvode se u strogo sterilnim uvjetima rada, najčešće u lokalnoj anesteziji na mjestu punkcije femoralne, aksilarne ili brahijalne arterije, gdje se naknadno uvodi kateter.

LIJEČENJE

Osim dijagnostike, na uređaju za angiografiju možemo provoditi i niz terapijskih postupaka, izbjegavajući otvorenu kiruršku operaciju, primjerice proširivanje suženih krvnih žila pomoću balona na kateteru, postavljanje metalnih implantata (STENT) koji će ranije mjesto suženja održati proširenim i tako omogućiti optimalan dotok krvi u bubreg.