----------------------
Psihijatrijsko-psihološki aspekti dijalize

Prof. dr. sc. Rudolf Gregurek
Klinika za psihološku medicinu KBC Zagreb
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Nije rijetka pojava u medicini da tehničke inovacije, značajni napredci na jednom području, koji produžavaju život bolesnika inače neumitno osuđenoga na smrt, istovremeno pokreću nove probleme psihološke, socijalne i etičke prirode. Ova se tvrdnja u velikoj mjeri odnosi na tehniku dijalize. Obzirom da se procedura dijalize odvija dva do tri puta tjedno, ona vremenom u očima bolesnika poprima obilježja pravog rituala. Pa čak i u dane kada se dijaliza ne odvija, bolesnik je vezan mislima i režimom jednog novog života. Šant ili fistula postaju najosjetljivije mjesto, mjesto najveće ranjivosti, analitički rečeno, mjesto najvećeg ulaganja libida. Bolesnik ga razgledava, osluškuje i opipava, zabrinut da nije došlo do infekcije. Ubrzo nauči da noću na njega ne legne, a u oskudnim intimnim trenucima svjesno angažiranje pažnje može poremetiti seksualni život. Odlaganje ili izostavljanje jedne dijalize dramatično ga podsjeća na doživotnu vezanost za aparat, za postupak dijalize i za osoblje koje taj postupak obavlja. Učestalost i dugotrajni kontakti između bolesnika i osoblja stvaraju međusobnu emotivnu povezanost, bogatu u pozitivnim i negativnim valencijama, specifičnu i jedinstvenu ne samo u medicini, nego u međuljudskim odnosima uopće.

Većina bolesnika na dijalizi psihološki su zdrave osobe koje su najčešće iznenada, neočekivano, suočene s ogromnim stresom i zahtjevima koji se pred njih postavljaju. Život na dijalizi često uključuje uzimanje čak i 15-ak različitih medikamenata, intermitentne bolove i umor, nesigurnost u budućnost, strogu dijetu, ovisnost o drugim osobama za najosnovnije životne potrebe, suočavanje s dugim transplantacijskim listama i, najvažnije od svega, s mogućnošću smrti.

Prilagodba na dijalizu predstavlja dugotrajan proces, koji se odvija u nekoliko stadija (Reichman, Levy):
1. razdoblje medenog mjeseca,
2. razdoblje razočaranja i obeshrabrenosti,
3. razdoblje dugotrajne prilagodbe.

Razdoblje medenog mjeseca

1. Razdoblje medenog mjeseca. Uremički sindrom karakteriziran je drastičnom slikom umora, apatije, depresije, slabosti, nemogućnosti koncentracije. Prve dijalize se najčešće odvijaju u takvim terminalnim fazama i one predstavljaju na neki način povratak iz mrtvih, s razbistravanjem svijesti, praćeno osjećajem preporođenosti, radošću, vraćanjem sposobnosti uživanja, povjerenjem i nadom. Tijekom ovog razdoblja većina bolesnika prihvati izraženu ovisnost o aparatu, o postupku dijalize i o ekipi. I tijekom ovog razdoblja javljaju se epizode tjeskobe, nesanice i razdražljivosti. Ipak, osnovni ton u ovom razdoblju daju osjećaji zadovoljstva, povjerenja i nade.

Razdoblje razočaranja i obeshrabrenosti

2. Razdoblje razočaranja i obeshrabrenosti nastaje na kraju prethodnog razdoblja, kod nekih bolesnika naglo, a kod nekih postupno. Povod takvoj promjeni mogu biti tehnička ograničenja dijalize ili neki drugi događaji vezani uz bolest. Drugi psihološki moment za razvoj ovog razdoblja mnogi autori vide u tome što bolesnik sada mora žrtvovati svoje pasivno-ovisne potrebe i preuzeti aktivnu borbu za život i za svoje staro mjesto u obitelji i društvu, čemu se često ne osjeća doraslim.

Razdoblje dugotrajne prilagodbe

3. Razdoblje dugotrajne prilagodbe je razdoblje u kojem je bolesnik dospio do određenog stupnja prihvaćanja vlastitih ograničenja i nedostataka dijalize. Tijekom ovog razdoblja bolesnik je suočen s izrazitim izmjenama ranijeg načina života, kao i s dugoročnom perspektivom frustracija i odricanja, po cijenu kojih može jedino održavati život. Ovu listu trauma čine:
1. stvarni gubitak važnih tjelesnih funkcija, s odgovarajućim posljedicama općeg tjelesnog oštećenja, stvarnog izgleda i slike vlastitog tijela,
2. ovisnost o aparatu i o medicinskoj ekipi,
3. ovisnost o članovima obitelji, uz česte izmjene ranijih uloga,
4. umanjenje ili nikakva sposobnost zarade,
5. sve veća skučenost međuljudskih kontakata,
6. frustracije u nagonskom životu,
7. stalna prijetnja smrti, uz nemogućnost predviđanja i planiranja na duže razdoblje.

Psihološko prilagođivanje tako drastično izmijenjenim životnim uvjetima je kod većine bolesnika moguće jedino angažiranjem raznih mehanizama obrane, među kojima su najčešći poricanje, pomicanje i izolacija afekta, intelektualizacija, regresija, projekcija, pretjerana religioznost. Najčešće psihijatrijske komplikacije dijalize su psihoze, dijalizni dizekvilibrijski sindrom i dijalizna demencija.

Na početku primjene dijalize, psihijatrijsko-psihološka ispitivanja bila su usmjerena na bolesnika, no ubrzo se pažnja okrenula i u pravcu medicinskog tima, u pravcu psiholoških problema ekipe koja liječi bolesnika, koji su svojevrsni i možda jedinstveni u medicini. Članovi ekipe većinom imaju više samostalnosti i odgovornosti nego što je imaju medicinske sestre i tehničari na drugim odjelima. Moraju se snalaziti na različitim tipovima aparata, koji se stalno usavršavaju i mijenjaju u kratkim vremenskim razmacima. Članovi ekipe uspostavljaju intenzivan ali i dugotrajan kontakt s malim brojem bolesnika. Često moraju prisustvovati raznim komplikacijama koje kod bolesnika nastaju, pa čak i njihovoj smrti.

Uloga psihijatra u službi za dijalizu je široka i raznolika. Na početku primjene dijalize, pri malom broju raspoloživih aparata, psihijatru je dopao najteži zadatak - najčešće ipak kao članu tima stručnjaka - u odabiru bolesnika za liječenje dijalizom, određivanjem njihove podobnosti za ovu proceduru. Danas, u eri većeg broja dijalizatora, kriteriji za prijem su daleko širi, te se ne primaju jedino oni bolesnici za koje se procjeni da se uopće neće moći prilagoditi režimu dijalize, a to su praktički slučajevi teže mentalne zaostalosti i psihoza koje su postojale i prije bubrežne bolesti.