----------------------
Bubrežna bolest i kardiovaskularni rizik

Napisali: Bojan Jelaković, Ljiljana Fodor
Zavod za nefrologiju i arterijsku hipertenziju,
Klinički bolnički centar Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Zadnjih godina sve se više shvaća važnost povezanosti kronične bubrežne bolesti (KBB) i KV pobola i smrtnosti. Nekoliko je velikih studija opazilo kako je uz KBB zapravo veći rizik nastanka infarkta miokarda ili inzulta nego započinjanja bubrežnog nadomjesnog liječenja. Nažalost, KBB je često bez tegoba, biva prepoznata u uznapredovanijim stadijima, kada je taj KV rizik još veći. Jedan od razloga je i taj što su neki simptomi KV bolesti u bolesnika s KBB "zamaskirani" i često budu neprepoznati na vrijeme.
KBB je velik javnozdravstveni problem u cijelom svijetu. KBB se definira kao oštećenje bubrega ili smanjenje bubrežne funkcije, tj. glomerularne filtracije (<60ml/min/1,73 m2) u razdoblju dužem od tri mjeseca. Oštećenje bubrega znači patološki nalaz: pregleda mokraće (na prvom mjestu proteinurija), biokemijskih pretraga krvi, nalaza rendgenske ili neke druge slikovne dijagnostike te biopsije bubrega.

Procjenjuje se da 19 milijuna odraslih stanovnika SAD ima KBB bubrežnu bolesti. Na osnovi incidencije i prevalencije bolesnika u kojih se nadomješta bubrežna funkcija, procjenjuje se kako u Hrvatskoj KBB ima skoro 300 000 ljudi.
Sve je više osoba u kojih se nađe uznapredovala renalna insuficijencija bez prethodnih simptoma, bez poznate ranije bubrežne bolesti i bez liječenja koje je moglo utjecati na tijek bolesti. Uzrok porasta BB je svakako starenje populacije, porast šećerne bolesti, ali i neregulirana hipertenzija, pretilost, prekomjerno i nekontrolirano trošenje nesteroidnih protuupalnih lijekova, izloženost raznim toksinima okoliša. Registri bolesnika kojima se nadomješta bubrežna funkcija bilježe brz porast skupine bolesnika visoke dobi s renalnom insuficijencijom nepoznatog uzroka.

Posljednjih desetljeća razvijene su uspješne mjere usporavanja/zaustavljanja pogoršanja kronične bubrežne bolesti ali je, usprkos tome, incidencija konačnog zatajivanja bubrega u porastu, a potrebe za nadomještanjem bubrežne funkcije dijalizom sve veće. Dio neuspjeha preventivnih mjera leži u kasnom otkrivanju kronične bubrežne bolesti, kada su mogućnosti djelovanja već male, zbog ograničenog vremena i ireverzibilnih oštećenja.
Rano otkrivanje kronične bubrežne bolesti preduvjet je za uspjeh mjera prevencije gubitka bubrežne funkcije. Rano otkrivena bubrežna bolest uputit će na potrebu energičnog liječenja svih rizičnih čimbenika za KV bolesti.
Osim porasta prevalencije bolesnika s terminalnim stadijima KBB, uočava se tendencija porasta broja bolesnika u ranijim stadijima, kod kojih je također uočen značajno veći kardiovaskularni (KV) rizik. Tim se bolesnicima progresija BB može pravilnim i pravovremenim mjerama prevencije značajno usporiti.

Bubrežna bolesti i kardiovaskularne bolesti imaju neke važne zajedničke čimbenike rizika

Odavno se zna za povezanost bolesti bubrega i srca. Neosporno je kako su KV bolesti najčešći uzrok smrtnosti u KBB, te se KBB može smatrati, poput pušenja, debljine, hipertenzije i šećerne bolesti, jednim od najvećih rizičnih čimbenika za nastanak srčanožilnih bolesti. Najnovije smjernice za liječenje hipertenzije, koje su zajednički 2007. godine tiskala Europsko društvo za hipertenziju i Europsko kardiološko društvo (a prihvatila su ih i naša stručna društva), ističu važnost KBB u procjeni ukupnog KV rizika, a KBB se izjednačava s koronarnom bolesti. S druge strane, KBB može biti posljedica zastojne srčane bolesti.
Važno je uočiti da bubrežna lezija može biti prisutna znatno prije smanjivanja glomerularne filtracije (GFR) i u tom stadiju dugo može prolaziti nezapaženo. Ali u tom razdoblju imamo znatno više manevarskog prostora za prevenciju i, ako ne za izlječenje, tada makar za usporavanje BB. Nije potrebno napominjati, a i vidi se iz Tablice 1, kako ti bolesnici čine daleko najveći udio bolesnika s BB, što znači da bi mjere primarne prevencije mogle velikom broju ljudi osigurati kvalitetniji i dulji život.

Procjenjuje se da u Europi oko 37 600 000 ljudi ima GFR < 60 ml/min, a oko 350 000 ima tzv. peti, završni i najteži stadij KBB. Za Hrvatsku još nemamo točnih podataka, no prema onima iz drugih europskih država može se procijeniti kako u našoj zemlji oko 211 500 osoba ima GFR < 60 ml/min, a oko 2 000 ljudi je u petom stadiju KBB. Sigurno velik broj tih osoba u ranijim stadijima nije registriran i bubrežna lezija utvrdit će se tek kada se ti bolesnici jave zbog neke druge komplikacije, npr. infarkta miokarda, srčanog zatajenja, cerebrovaskularnog inzulta i sl.
No, jesu li bolesnici s KBB zaista podložni većem KV riziku, postoji li kod njih uistinu veći rizik prijevremene smrti, ili u njih naprosto ima više slučajeva KV bolesti?

KBB je obilježena povišenim vrijednostima LDL-kolesterola i sniženim vrijednostima HDL-kolesterola te, u uremiji, u većeg dijela bolesnika i povišenim trigliceridima. Na osnovi podataka o prevenciji KV bolesti poznato je da sniženje LDL-kolesterola za 1 mmol/l tijekom 4-5 godina smanjuje rizik koronarnih i CV incidenata za 25%. No, poznato je da su bolesnici na hemodijalizi koji imaju niži kolesterol izloženi većem riziku smrtnog ishoda. Uzrok ove paradoksalne povezanosti leži u težini osnovne bolesti, malnutriciji bolesnika, te znakovima sistemske upale. Očito se radi o bolesnicima visokog rizika, pa je smanjena sinteza kolesterola jedna od manifestacija osnovne bolesti. No, nažalost, u svim ranijim stadijima KBB aterogeni profil masnoća pridonosi većem KV riziku.

Smatra se kako je KV smrtnost u terminalnih bolesnika s KBB koji se liječe dijalizom u trećem desetljeću čak 500 puta veća od one u osoba s normalnom bubrežnom funkcijom. No, jedna je stručna analiza pokazala kako rizik hospitalizacija, smrtnosti i KV incidenata raste s padom GFR i javlja se već u stadiju 3 KBB. Prema toj analizi, rizik smrti u tih bolesnika je 16 puta veći od razvijanja terminalne faze KBB. Očito je kako je problem prisutan znatno prije početka dijalize. Sljedeća studija, provedena na 28 000 bolesnika sa stadijem 2 i 3 KBB, trajala je pet godina. Na kraju praćenja samo je 1% bolesnika u obje skupine započelo s dijalizom, dok je 19% u stadiju 2 i 24% u stadiju 3 umrlo, a najčešći uzrok letalnog ishoda bile su KV bolesti. Kada se pogleda distribucija, tj. prevalencija pojedinih stadija KBB, što je prikazano na Tablici 1, vidi se kako je prevalencija stadija 3 KBB u SAD 4,3%, a u Europi 5,3%, dok je prevalencija stadija 4 KBB 0,2% u SAD i 0,1% u Europi. Taj nagli pad u prevalenciji stadija 4 u odnosu na stadij 3 KBB objašnjava se povećanom KV smrtnošću. Podaci govore kako je rizik KV bolesti povećan već u ranim stadijima KBB.
Povećan rizik prijevremene smrti, kojemu se u pozadini najvećim dijelom nalazi upravo povećan KV rizik, zbirno se može prikazati rečenicom: petogodišnje preživljavanje bolesnika starijeg od 64 godine koji počinje dijalizu lošije je od bolesnika oboljelog od maligne bolesti!!!

Bubrežna funkcija snažno određuje klinički tijek i ishod u mnogim studijama. Tako je u tzv. HOPE studiji bilo značajno više KV smrti, infarkta miokarda i inzulta u bolesnika sa serumskim kreatininom > 1,4 mg/dl, nego u onih s vrijednostima < 1,4 mg/dl. Isto je primijećeno u velikoj većini drugih istraživanja, a podatak kako se u hipertenzivnim i kardiološkim studijama isključuju bolesnici s već blagom renalnom lezijom sigurno nameće pitanje kakvi bi rezultati bili da to nije bila praksa, tj. odgovaraju li onda svi ti rezultati stvarnim uvjetima, obzirom na visoku prevalenciju početnih stadija BB. Pitanje može biti postavljeno i drukčije - jesu li smjernice postavljene sukladno stvarnoj životnoj situaciji? Odgovor se možda krije u opažanjima prema kojima postoji diskrepancija između preporučenog i provođenog ili, još bolje rečeno, između očekivanog i ostvarenog. Možda bi u budućnosti trebalo voditi više računa o bubrežnoj funkciji. Kako je već rečeno, nove smjernice za liječenje hipertenzije ESH/ESC iz 2007. godine daju veću važnost bubrežnoj funkciji, tj. ranim pokazateljima bubrežnog oštećenja, što je obećavajuće.

Dakle, i epidemiološki podaci i rezultati intervencijskih studija potvrđuju kako bolesnici već u početnim stadijima KBB imaju povećan KV rizik. Tako je, na prvome mjestu, zbog toga jer su šećerna bolest, hipertenzija i pretilost najčešći uzroci bubrežnog oštećenja, a sve te bolesti nezavisno i same po sebi povećavaju KV rizik. Je li povećan KV rizik samo posljedica zbroja tih nesretnih okolnosti, ili postoji zajednički nazivnik? Odgovor na oba postavljena potpitanja se čini pozitivnim, a zajednički nazivnik svih poremećaja je endotelna disfunkcija. U tzv. HOORN studiji je u općoj populaciji potvrđeno kako je KV smrtnost značajno veća u osoba s GFR < 63,5 ml/min/1,73m2 nego u onih s GFR > 72 ml/min/1,73 m2. Zanimljivo je kako je u toj populaciji otkriveno da pokazatelji endotelne disfunkcije, ali i upale, značajno koreliraju sa stupnjem renalne lezije. Također je otkriveno kako je blaga bubrežna lezija povezana sa smanjenim koronarnim protokom u bolesnika s neopstruktivnom bolešću koronarnih arterija. Promjene u bubregu su prisutne već od ranih stadija aterosklerotskog procesa. No, osim tzv. tradicionalnih čimbenika, u KBB su prisutni i neki specifični faktori (Tablica 2), koji aditivno ili sinergistički s jedne strane ubrzavaju klinički tijek bubrežne bolesti, a s druge strane značajno povećavaju KV rizik. No, i jedna i druga skupina rizičnih faktora dovode, dakle, do endotelne disfunkcije, a rani i pouzdan marker tog poremećaja je mikroalbuminurija (MA). Oksidativni stres, upala i fibroza su procesi prisutni u endotelu cijelog tijela. U sistemskoj cirkulaciji dolazi do povećane propusnosti albumina u intersticij (i perpetuiranja upale kao bitnog sastavnog dijela aterosklerotskog procesa), a u bubregu, uz povećanu upalu, dolazi do MA.

U istraživanjima je nađeno da postoji statistički značajna korelacija između MA i povišenog tlaka, bez obzira na stupanj hipertenzije, Ti su podaci dali temelj za pretpostavku da se u hipertenziji, u okviru generaliziranog sistemskog povišenja kapilarnog tlaka, povišenje sistemskog tlaka prenosi i na kapilare glomerula. Time se glomerularni filtracijski tlak povećava s posljedičnom MA. Takav slijed zbivanja može najjednostavnije objasniti povezanost MA s hipertenzijom. Znači da prisutnost MA u bolesnika s hipertenzijom upozorava da je permeabilnost endotelnih stanica povećana i, prema tome, da su oštećene endotelne stanice i reaktivnost krvnih žila. MA je, dakle, znak ranog generaliziranog oštećenja krvnih žila cijelog organizma, a ne samo bubrega! U tzv. LIFE studiji je pokazano kako početne vrijednosti albuminurije značajno određuju klinički tijek. Ti su rezultati, pak, potvrda kako je vrlo važan odabir antihipertenziva, te kako je renoprotektivnost sigurno jedna od presudnih karakteristika dobrog antihipertenziva. LIFE studija nam je pokazala kako za albuminuriju i MA nema stroge granice uz koju prestaje KV rizik. Taj je odnos linearan, npr. kao i za arterijski tlak i kolesterol, a objašnjava zbog čega je KV rizik povećan već i u bolesnika sa stadijem 1 i 2 KBB. Još je jedno istraživanje pokazalo kako MA povećava rizik KV incidenata u općoj populaciji. U skupini većoj od 2 000 zdravih osoba koje nisu imale ranijih KV incidenata, niti šećernu ni bubrežnu bolest, tijekom 10-godišnjeg praćenja rizik za koronarne incidente bio je za MA OR 2,3 (1,2-3,9), jednak kao i za dob OR 2,3 (1,8-3,1) i veći nego za kolesterol OR 1,5 (1,3-1,7) ili sistolički arterijski tlak OR 1,02 (1,01-1,03). Takvi rezultati ukazuju na potrebu vrlo rane detekcije tih, po svemu, visokorizičnih bolesnika, ali i rane prevencije. Tzv. BENEDICT studija je potvrdila kako je moguća prevencija čak i u bolesnika s vrlo visokim rizikom, kao što su bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2.

I ESH/ESC smjernice za liječenje hipertenzije iz 2003. godine i JNC-7, a svakako i ESH/ESC smjernice iz 2007. godine, jasno su uvrstile MA i već blagu renalnu leziju u glavne čimbenike KV rizika, te se tako bolesnici već od stadija 1 KBB smatraju visokorizičnim bolesnicima za KV incidente. Uz strogo pridržavanje promjena životnih navika, zahtijevaju i energično medikamentno liječenje koje ne uključuje samo striktnu regulaciju hipertenzije, nego i korekciju dislipidemija, glikemije, i antiagregacijsku terapiju. Dakle, pristup liječenju u osnovi je jednak pristupu liječenja i ostalih visokorizičnih bolesnika s ubrzanim aterosklerotskim procesom (ovdje još više s naglaskom na blokadu renin-angiotenzinskog sustava).
Čini se da je osjetljivost na sol značajan patogenetski čimbenik u nastanku intraglomerularne hipertenzije i MA. Bolesnici osjetljivi na sol imaju i druge metaboličke poremećaje, poput hiperinzulinemije, i promjene u kotransportu natrij-litij. Renalni hemodinamski poremećaji su najvjerojatnije genetski određeni, jer su zabilježeni i u normotenzivnih osoba čiji članovi obitelji imaju hipertenziju. Hiperinzulinemija i rezistencija na inzulin nađene se u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom i u pokusnih životinja, a povezana je s većim rizikom za KV komplikacije i koronarnu bolest te s MA. Inzulin može dovesti do MA, oštećenja bubrega i ateroskleroze . Nužna je, dakle, regulacija dislipidemije te inzulinske rezistencije, odnosno hiperglikemije u dijabetičara i primjena antiagregacijskih lijekova.

KV rizik je dodatno povećan u uznapredovanim stadijima bubrežne bolesti

Kao što je poznato, a i prikazano je u tablici 2, u bolesnika s KBB prisutni su i dodatni čimbenici koji povećavaju KV rizik. Dat je osvrt samo na one za koje postoji najviše dokumentiranih dokaza da povećavaju KV rizik, ali i da njihovo liječenje može taj rizik smanjiti.
U brojnim je epidemiološkim istraživanjima i intervencijskim studijama pokazano kako rizik KV incidenata raste s padom GFR. Slični se rezultati dobiju i kada se prikaže odnos učestalosti anemije, hiperparatireoidizma, hiperfosfatemije s padom GFR. Prema nekim rezultatima, bitan čimbenik KV rizika je anemija. Uočeno je kako je relativni rizik za KV incident 1,32 uz pad hemoglobina za 0,5 g/dl, što je tek nešto manje od relativnog rizika od 1,37 vezanog uz porast sistoličkog tlaka od 15 mm Hg. Drugi rezultati su pokazali kako su više vrijednosti hemoglobina povezane s manjim rizikom smrti. Anemija pokreće nekoliko mehanizama koji povećavaju KV rizik: zbog smanjene oksigenacije povećava se aktivnost simpatikusa, čime se povećava rad miokarda, a zbog smanjene viskoznosti dolazi do povećanog venskog priljeva u srce i posljedične hipertrofije lijeve klijetke. Uz te promjene miokarda dolazi do porasta napetosti stjenka arterija, što pospješuje aterosklerotski proces i potiče arteriosklerozu koja per se povećava KV rizik.

Uočeno je kako povišen serumski fosfor povećava rizik smrti. Taj rizik raste već uz blago povišene vrijednosti, tj. uz serumski fosofor > 1,81 mmol/l. Taj rizik još izrazitije povećava umnožak Ca x P. Kalcifikacije i aterosklerotski plakovi u terminalnih bubrežnih bolesnika razlikuju se od kalcifikacija u ostalih bolesnika s aterosklerotskim promjenama. Koronarni plakovi uremičkih bolesnika izrazitije su kalcificirani i opažena je veća prevalencija ekscentričnog remodeliranja. Uz to, u plakovima uremičkih bolesnika izrazitije su prisutni čimbenici koji su bitne komponente upale i fibroze, kao npr. C5b-9, CRP, TGF-ß, kolagen IV. Dodatno obilježje promjena krvnih žila u uremičkih bolesnika je izrazitija kalcificiranost medije, što dovodi do arterioskleroze (aditivno uz remodeliranje zbog anemije). Opisana je osteogena diferencijacija stanica glatke muskulature krvnih žila, i to vrlo vjerojatno zbog hiperfosfatemije. Takvoj povećanoj sklonosti kalcifikaciji u terminalnoj KBB pogoduje niža razina inhibitora kalcifikacije, kao npr. osteoprotergina i fetuina A.
Postoji još čitav niz čimbenika koji neovisno povećavaju KV rizik u KBB, ili potenciraju negativne učinke drugih čimbenika. Blaga renalna lezija povezana je i s moždanim udarom u KV bolesnika. Prisutnost bubrežne lezije, čak i početne, prema nedavno objavljenim rezultatima u neurološkim časopisima povećava u KV bolesnika rizik od ishemijskog moždanog udara ili TIA-e (tranzitorna ishemička ataka).

Terapijski pristup

Postoji dovoljno dokaza da se može reći kako je nužno za spas srca liječiti bubreg. Također postoji dovoljno dokaza koji određuju terapijsku strategiju liječenja KBB. Na prvome mjestu su promjene životnih navika (smanjiti unos kuhinjske soli, reducirati prekomjernu tjelesnu masu, prestati pušiti). Odmah iza toga slijedi stroga kontrola arterijskog tlaka (ciljne vrijednosti < 125/75 mm Hg za većinu bubrežnih bolesnika), a treba naglasiti kako će većina bolesnika trebati kombiniranu terapiju i kako u toj kombinaciji ključno mjesto imaju lijekovi koji inhibiraju renin-angiotenzinski sustav. Jednako tako je važno kontrolirati dislipidemije, hiperglikemiju, te koristiti lijekove koji smanjuju agregaciju trombocita uvijek kada to nije kontraindicirano. Pažnju treba usmjeriti i na tzv. netradicionalne čimbenike KV rizika, ili specifične bubrežne čimbenike, kakvi su anemija, hiperfosfatemija, hiperparatireoidizam i, po svemu vrlo vjerojatno, i hiperhomocisteinemija. Liječenjem anemije nestat će umor i malaksalost, te će bolesnik imati više energije za svakodnevne radne i druge aktivnosti. Osim toga, liječenjem anemije štite se srce i krvne žile od opterećenja, čime se zaustavlja ili barem usporava daljnje oštećenje krvožilnog sustava. Nadalje, liječenjem anemije može se usporiti propadanje bubrežne funkcije i eventualno odgoditi početak dijalize. Najbolji način liječenja anemije u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću jest eritropoetin proizveden u laboratorijskim uvjetima i sličan hormonu kojega izlučuju zdravi ljudski bubrezi. Takav eritropoetin u cijelosti oponaša djelovanje prirodnog eritropoetina. Eritropoetin može prolazno dovoditi do porasta arterijskoga tlaka. O tome treba voditi računa i u tom razdoblju svakako treba titrirati terapiju. No, većinom je to prolazan učinak, a ukupna korist od liječenja anemije daleko nadvladava to razdoblje. Ipak, u tom je razdoblju potrebno češće mjeriti tlak, te bolesnik u dogovoru s liječnikom treba modificirati terapiju. U terminalnih bubrežnih bolesnika s MIA sindromom potrebno je paziti i korigirati hiponutriciju. Davanje statina je neosporna činjenica, no čini se da je učinak statina na prevenciju vaskularne bolesti od većeg kliničkog značenja, nego djelovanje na tijek bubrežne bolesti.

Smanjen unos proteina jedna je od prvih preporuka koje se savjetuju bolesniku u prevenciji progresije bubrežne bolesti. Meta analiza pet kliničkih studija pokazala je da ograničen unos proteina od 0,4-0,6 g/kg smanjuje rizik renalne insuficijencije ili smrti za 33%. Uz smanjen unos proteina, važno se pridržavati drugih već spomenutih dijetetskih mjera i promjena loših životnih navika.

Još neke dodatne napomene temeljene na najnovijim rezultatima
Zbog neupitno prepoznate važnosti bubrega i bubrežne bolesti kao KV rizika, vodeći europski stručni nefrološki časopis Nephrology, Dialysis, Transplantation već više od godinu dana pažnju posvećuje upravo učincima bubrega na ostale organe i sustave (Kidney Diseases beyond Nephrology). U siječanjskom broju iz 2008. godine prikazani su recentni stavovi. U procjeni ukupnog KV rizika u bolesnika s terminalnom KBB nužno je koristiti ultrazvuk srca. On mora biti učinjen svim bolesnicima prije početka liječenja dijalizom i svakako prije transplantacije, a nakon toga se mora ponavljati u najmanje trogodišnjim intervalima, neovisno o tegobama. Kada je moguće, potrebno je načiniti tkivni kardijalni dopler. Ranija pozitivna anamneza za KV incidente i vrijednosti serumskog fosfora (zbog toga je fosfor jedan od bitnih ciljeva liječenja) su najbolji pretkazatelji konačnog ishoda. Uz dob stariju od pedeset godina dva od tri pokazatelja hipertrofije lijeve klijetke ili kalcifikacije mitralnog prstena (na što utječe i loša kontrola fosfora) znače rizik smrti od 82% tijekom petogogodišnjeg praćenja.

Dodatan problem koji se javlja kod koronarnih bolesnika je primjena kontrastnih sredstava prilikom koronarografije, tj. veći rizik nastanka kontrasne nefropatije. Kod svih bolesnika s već blagom renalnom lezijom nužno je 48 sati nakon zahvata pratiti serumski kreatinin, te one kod kojih dođe do porasta većeg od 25% treba dodatno pratiti. Kontrastna nefropatija može se prevenirati nadoknadom volumena (najboljim se dosad pokazao natrijev bikarbonat) prije i tijekom primjene kontrastnog sredstva. Postoje radovi koji ukazuju i na blagodatan učinak N-acetilcisteina, no idealna klinička strategija se još razmatra. Jedan od velikih problema je registrirana značajno veća smrtnost nakon infarkta miokarda u bolesnika na dijalizi u usporedbi s ostalim bolesnicima. Prema rezultatima iz SAD, ona u dvogodišnjem razdoblju iznosi čak 73%. To se objašnjava na dva načina: (1) kriva (kasna) dijagnoza infarkta miokarda; (2) neadekvatno liječenje - terapijski nihilizam. Kriva ili kasna dijagnoza postavlja se dobrim dijelom zato jer bolesnici na dijalizi znatno rjeđe imaju osnovni simptom - bol u prsištu (44% vs. 68%), te često i sami ne registriraju početnu fazu i ne alarmiraju liječnika. Čak su i promjene u EKG-u znatno rjeđe u bolesnika na dijalizi u usporedbi s ostalim bolesnicima (19% vs. 36%). To sve dovodi do kašnjenja u liječenju, prvenstveno u koronarnoj reperfuziji, bilo kojim od načina liječenja (streptoliza, dilatacija, stentovi). Danas još nema točnog objašnjenja za navedeno. Iz toga proizlazi i terapijski nihilizam, tj. znatna razlika u provođenju postupaka koji dovode do koronarne reperfuzije - 47% dijaliziranih vs. 75% ostalih! Očito je kako je sama narav bolesti razlog kasnijeg ili težeg dijagnosticiranja akutnog infarkta miokarda u bolesnika na dijalizi, no toga moraju biti svjesni i bolesnici i liječnici, te trebaju redovito mjeriti tlak, snimati EKG i pratiti sve dodatne čimbenike KV rizika. Danas se otvaraju rasprave koliko bi češće noćne dijalize mogle smanjiti KV rizik i time naglu smrt. Publicirani su radovi koji su pokazali kako tim načinom bubrežnog nadomjesnog liječenja dolazi do regresije hipertrofije lijeve klijetke i smanjene potrebe za antihipertenzivima.

Zaključak

Bubrežna bolest je čimbenik KV rizika, neovisno o tome jesu li patofiziološki procesi i poremećaji u početku identični, ili kasnije pogoršanje bubrežne funkcije nezavisno dodatno pogoršava prognozu. I jedno i drugo je točno. Zbog toga ne čudi što se u kardiološkim časopisima sve češće nailazi na članke o bubrežnoj funkciji, od kojih je sigurno najviše odjeka ostavio rad Sarnaka i sur. Važno je rano prepoznati bolesnika s povećanim dodatnim KV rizikom. Sreća u nesreći je što se to kod poremećaja bubrežne funkcije može učiniti jednostavno i jeftino. Potrebno je svakom bolesniku s povećanim dodatnim KV rizikom, sa šećernom bolešću, a po mogućnosti i svakom hipertoničaru, odrediti GFR (pomoću serumskog kreatinina i MDRD formule), te mikroalbuminuriju. Bubrežno oštećenje, a time i točnije određenje ukupnog KV rizika, lako se može procijeniti u ranom stadiju, kada još ima dovoljno vremena. Samo, to se ne smije zaboravljati. Na to izričito podsjećaju zadnje smjernice ESH/ESC iz 2007. godine, Unatoč svim dokazima, još ima skeptičnih kardiologa koji postavljaju pitanje je li bubreg zaista toliko bitan? Jednako tako, postoje nefrolozi koji se pitaju koja bi to bila povezanost kardiovaskularne bolesti i kronične bubrežne bolesti? I postoji još veći broj ostalih liječnika koji prečesto o tome uopće ne razmišljaju. To se vidi po prerijetko danim preporukama o promjenama načina života (i kontroli njihova provođenja), te po odabiru antihipertenziva bolesnicima s bubrežnom bolešću i/ili povećanim kardiovaskularnim rizikom.

Tablica 1: NKF klasifikacija i prevalencija pojedinih stadija kronične bubrežne bolesti

Stadij	Opis	GFR (ml/min/ 1/73m2)	Procjena prevalencije u SAD	Procjena prevalencije GRONIGEN (Europa)
1	Albuminurija, normalna ili GFR	>90	3,3%	1,3%
2	Albuminurija, blaga ili GFR	60-89	3,0%	3,8%
3	Osrednja GFR	30-59	4,3%	5,3%
4	Jaka GFR	15-29	0,2%	0,1%
5	Otkazivanje bubrega	<15 ili terminalno bubrežno zatajenje	0,2%	0,0%
Ukupno			11,0%	10,5%

Tablica 2: Čimbenici rizika ateroskleroze u bubrežnoj bolesti

Napomena autora:
dio teksta ovog članka tiskan je u časopisu Medix