----------------------
Koštana bolest - komplikacija kronične bubrežne bolesti

Napisao: Dr. sc. Sanjin Rački, dr. med.
pročelnik Zavoda za nefrologiju i dijalizu
Klinike za internu medicinu
Kliničkog bolničkog centra Rijeka

Glavna je zadaća bubrega odstranjivanje otpadnih produkata metabolizma. Ukoliko bubrezi ne vrše svoju ulogu zbog nastanka bolesti, razvija se kronična bubrežna bolest i bubrežno zatajenje. Znaci kroničnog bubrežnog zatajenja uključuju osjećaj slabosti, otežanu dnevnu aktivnost, osjećaj umora, gubitak apetita, osjećaj mučnine i druge znakove. Mnogi se bolesnici javljaju liječniku tek kada nastupe znakovi kronične bubrežne bolesti. Tada su broj i težina poremećaja u organizmu često već uznapredovali, te je liječenje otežano, a ishod liječenja često lošiji. Iako se poduzimanjem svih mjera liječenja, koje uključuju nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom ili presađivanjem bubrega, najčešće može pomoći bolesniku, kvaliteta života je najčešće narušena, jer su već uznapredovali brojni poremećaji koji se javljaju u ranijim stupnjevima bubrežne bolesti. Mnogi kronični bubrežni bolesnici nisu svjesni uloge koju bubreg ima u očuvanju zdravlja kostiju. Kod bubrežnog oštećenja brojni otpadni produkti metabolizma ostaju u cirkulaciji. U isto vrijeme, bubrezi počinju smanjeno lučiti neke hormone (hormon = tvar koja djeluje kao kemijski posrednik i nadzire brojne funkcije u organizmu) te nastaju metabolički poremećaji među kojima je značajna bubrežna anemija. Jednako tako, bubrezi smanjeno obavljaju pretvorbu vitamina D u njegov aktivni oblik, te dolazi do podražaja i povećanog lučenja paratireoidnog hormona (PTH) u doštitnim žlijezdama i nastaje metabolički poremećaj kalcija (Ca) i fosfora (P). Aktivni oblik vitamina D potreban je za regulaciju kalcija koji uzimamo s hranom, a potreban je za izgradnju kostiju. Takav poremećaj odgovoran je za nastanak metaboličke bolesti kostiju, ili tzv. renalne osteodistrofije. On već u ranijim stupnjevima bubrežne bolesti dovodi do poremećaja pregradnje kostiju. Najvažniji čimbenici u nastanku koštane bolesti su poremećaj metabolizma kalcija (hipokalcemija), fosfora (hiperfosfatemija) i smanjena sinteza kalcitriola. Do poremećaja dolazi kada je bubrežna funkcija smanjena za oko 50%. Sva tri čimbenika djeluju izravno ili posredno na doštitne žlijezde, izazivajući ne samo povećano lučenje PTH, nego i uvećanje stanica paratireoidne žlijezde, čime se i same žlijezde povećavaju. Posljedica povećanog lučenja PTH je koštana bolest, ali i oštećenje ostalih tkiva i organa: kože, perifernih živaca, srca itd. Zbog toga je pobol i smrtnost bolesnika s izraženom koštanom bolesti vrlo velik. Stoga je neobično važno njezino što ranije liječenje. U svih bolesnika s izraženom kroničnom bubrežnom bolešću neophodno je odrediti razinu PTH, kalcija i fosfora. Optimalna razina PTH ne bi smjela biti dva puta veća od normalne (ne veća od 12,1 pmol/L), a u bolesnika na liječenju dijalizom dozvoljene razine PTH se kreću od 16,5 do 33 pmol/L. Razinu kalcija u serumu treba održavati u rasponu od 2,25 do 2,6 mmol/L, a u bolesnika na liječenju dijalizom poželjan je raspon od 2,1 do 2,37 mmol/L. Razina fosfora u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću treba biti u rasponu od 0,87 do 1,49 mmol/L, a u bolesnika na liječenju dijalizom u rasponu od 1,13 do 1,78 mmol/L. Umnožak razine Ca i P treba biti manji od 4,4 mmol2/L2. Razinu PTH poželjno je određivati svakih 12 mjeseci, a Ca i P barem svakih 6 mjeseci. U uznapredovanom stupnju bubrežnog zatajenja neophodna je i češća kontrola razine Ca i P.

Prevencija i liječenje koštane bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću

Kontrola hiperfosfatemije

Iako se samo primjenom dijete ne može spriječiti pojava povišenih fosfata, potrebno je bolesnika poučiti o njenom značenju. Dijeta u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću važna je, osim za sprječavanje povišene razine fosfata, i za sprječavanje pothranjenosti. Dnevni unos fosfora treba biti manji od 1000 mg, pa je stoga potrebno ograničiti unos bjelančevina na 0,8 do 1,0 grama bjelančevina po kilogramu tjelesne težine. Neophodno je bolesnike uputiti da izbjegavaju hranu bogatu fosforom, kao što su mlijeko, mliječni proizvodi, meso, riba itd. U bolesnika u kojih je koncentracija fosfora veća od 1,4 mmol/l neophodno je započeti s primjenom vezača fosfata. U bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću najčešće se primjenjuje kalcijev karbonat. Uzima se pri svakom jelu, u dozi koja ovisi o veličini obroka, 0,5 do 1 g za vrijeme jela, ukupno 4-5 g dnevno. Ukupna dnevna doza elementarnog kalcija ne bi smjela biti veća od 1500 mg (1g kalcijevog karbonata ima oko 400 mg kalcija). U bolesnika kod kojih dolazi do istovremenog povišenja razine kalcija treba izbjegavati pripravke koji sadrže kalcij te prednost dati pripravcima poput sevelamer-hidroklorida (Renagel). Uzima se 1-5 tableta od 800 mg uz svaki obrok, tijekom jela. Broj tableta ovisi o količini fosfora u obroku. Osim sevelamer-hidroklorida može se kratkotrajno primijeniti i aluminijev hidroksid, kojeg je ipak poželjno izbjegavati, zbog opasnosti od štetnog učinka veće koncentracije aluminija.

Kontrola razine kalcija i PTH

Bolesnike treba poučiti da unose potrebnu količinu kalcija (dnevni unos ne bi smio biti veći od 2000 mg kalcija), uz oprez zbog pojave hiperkalcemije i/ili pojave povećanog umnoška Ca i P. Snižene razine kalcija mogu se ispraviti dovoljnim unosom kalcija ili primjenom kalcijevog karbonata. U bolesnika s nižim razinama kalcija potrebno je primijeniti aktivni metabolit vitamina D3 – kalcitriol (Rocaltrol) od 0,25 do 0,5 ?g dnevno. Isti pripravak potrebno je primijeniti i u slučaju povišenih razina PTH, kako je ranije navedeno.

Prevencija i liječenje koštane bolesti u bolesnika na dijalizi

U bolesnika na liječenju redovitom dijalizom potrebno je odrediti razinu PTH svakih 6 mjeseci, a Ca i P te alkalne fosfataze svakih mjesec dana. Poželjno je svakih 12 mjeseci učiniti ultrazvučnu pretragu vrata (doštitne žlijezde). Od koristi mogu biti i radiografske pretrage skeleta, a u rijetkim slučajevima biopsija kosti. Kao i u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, neophodna je primjerena dijeta zbog sprječavanja hiperfosfatemije. Većina bolesnika treba uzimati vezače fosfata. Ako dijalizirani bolesnik ima serumski P veći od 1,78 mmol/L i serumski Ca veći od 2,54 mmol/L te obimne kalcifikate krvnih žila i/ili mekih tkiva, prednost treba dati sevelamer-hidrokloridu (Renagel). Ovaj lijek učinkovito snižava razine serumskog P, kao i umnožak Ca i P, sukladno suvremenim preporukama nefroloških stručnih društava. Jednako tako, smanjuje rizik nastanka i napredovanje žilnih i tkivnih kalcifikacija. Također, snižava i razine pojedinih masnoća u krvi, kao što je LDL-kolesterol, čime smanjuje rizik nastanka srčanožilnih bolesti. Taj je vezač fosfata pogodan za liječenje bolesnika koji se liječe hemodijalizom, kao i peritonealnom dijalizom. Zbog navedenih prednosti, brojna su ga nefrološka stručna društva preporučila kao lijek prvog izbora. Osim toga, kod svih bolesnika s razinom PTH većom od 18 pmol/l neophodna je terapija kalcitriolom u dozi od 0,25 do 0,5 ?g dnevno, a u bolesnika sa razinom PTH većom od 33 pmol/L preporuča se liječenje pulsnom terapijom kalcitriolom ili analozima vitamina D (parikalcitol, Zemplar).

U bolesnika s vrlo visokim vrijednostima PTH (>60 pmol/L) te ultrazvučnom pretragom dokazanim povećanjem doštitne žlijezde (>10 mm, tri ili četiri žlijezde), preporuča se operativni zahvat odstranjenja povećanih žlijezda. Operacija je neophodna u bolesnika s obilnim kalcifikatima, izraženim svrbežom i bolovima. Najbolje rezultate daje tzv. subtotalna paratireoidektomija kod koje se ne odstrane sve žlijezde, već se barem jedna ostavlja da obnaša svoju fiziološku zadaću. Postoperativno je neophodan strogi nadzor razine Ca i, prema potrebi, ispravak očekivanih nižih vrijednosti kalcitriolom (do 2 ?g dnevno) te peroralnom ili parenteralnom primjenom kalcija.

Prevencija i liječenje koštane bolesti nakon presađivanja bubrega

U bolesnika nakon presađivanja bubrega potrebno je redovito kontrolirati serumske razine Ca, P (jednom mjesečno) i PTH (svaka 3 mjeseca). U ranoj fazi postoji opasnost od nižih razina P, te ga je potrebno učestalije kontrolirati. Zbog opasnosti od pojačanog gubitka koštane mase potrebno je prilagoditi liječenje steroidima na najmanju moguću mjeru. Sve mjere sprječavanja koštane bolesti potrebno je na vrijeme provesti kod kronične nefropatije presatka i napredovanja kroničnog zatajenja presatka.

Zaključak

Pravilnim i pravodobnim liječenjem metaboličke bolesti kostiju kao komplikacije bubrežne bolesti moguće je kvalitetno produljiti životni vijek kroničnih bubrežnih bolesnika, neovisno o liječenju nadomještanjem bubrežne funkcije dijalizom ili presađivanjem bubrega.