----------------------
Članstvo u Eurotransplantu - priznanje uspješnosti i izazov za transplantaciju u Hrvatskoj

Napisao: dr. sc. Mladen Knotek, nefrolog
član transplantacijskog tima i voditelj odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje; Odjel za nefrologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur Zagreb

Članstvom u Eurotransplantu neće se povećati broj transplantacija bubrega u Hrvatskoj. Ipak, olakšat će se presađivanje osobama koje su senzibilizirane na tkivo drugih osoba, a novost je i promjena dosadašnjih kriterija za dodjelu bubrega, jer se u Eurotransplantu kandidati svrstavaju u nekoliko skupina prema hitnosti. Ulaskom u Eurotransplant povećava se i odgovornost pacijenta - kandidata za presađivanje, jer će na listi čekanja moći biti samo oni pacijenti koji u određenom trenutku zaista mogu biti transplantirani.

Potpisivanjem sporazuma o članstvu, 25. svibnja ove godine, Hrvatska je postala punopravna članica Eurotransplanta. Eurotransplant www.eurotransplant.org je međunarodna organizacija čija je zadaća raspodjela organa za presađivanje primateljima iz zemalja članica. Eurotransplant je utemeljen 1967. godine, a sadašnje članice su Hrvatska, Njemačka, Nizozemska, Belgija, Luksemburg, Slovenija i Austrija. Premda se aktivnost Eurotransplanta proteže na razmjenu gotovo svih organa koji se presađuju (jetra, srce, crijevo, gušterača, bubreg), većina aktivnosti odnosi se na bubreg, jer bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega i predstavljaju najveći dio kandidata za presađivanje organa.

Što, dakle, članstvo Hrvatske u Eurotransplantu donosi našim bolesnicima - kandidatima za presađivanje bubrega? Prvo, članstvom u Eurotransplantu neće se povećati broj transplantacija bubrega u Hrvatskoj. Ipak, olakšat će se presađivanje osobama koje su senzibilizirane na tkivo drugih osoba (visoko senzibilizirani primatelji), sa stupnjem senzibilizacije (tzv. PRA) ?85%, jer će se za takve pacijente lakše pronaći pogodnog mrtvog darivatelja izvan granica Hrvatske. Novost je i promjena kriterija za dodjelu bubrega, u odnosu na kriterije koji su vrijedili do sada u Hrvatskoj.

U Eurotransplantu se kandidati svrstavaju u nekoliko skupina prema hitnosti: visoko hitni (engl. high urgency), transplantabilni, imunizirani, visoko imunizirani, ne-transplantabilni. Kriteriji za uključivanje u status visoke hitnosti su: prijeteći gubitak pristupa za hemodijalizu ili peritonejsku dijalizu, teška uremijska polineuropatija, nemogućnost prihvaćanja dijalize s visokim rizikom za samoubojstvo i teški problemi s funkcijom mokraćnog mjehura nakon gubitka presađenog bubrega, nakon istodobnog presađivanja gušterače s drenažom u mokraćni mjehur. Imunizirani (senzibilizirani) su kandidati sa stupnjem senzibilizacije (PRA) ?6 i <85%, a visokoimunizirani (visokosenzibilizirani) su oni sa stupnjem senzibilizacije ?85%. Pacijenti sa stupnjem senzibilizacije <6% su transplantabilni kandidati i oni predstavljaju najbrojniju skupinu na listi čekanja. Ne-transplantabilni su pacijenti koji imaju privremenu kontraindikaciju za postupak presađivanja bubrega. Kandidati za kombinirano presađivanje bubrega i drugog organa (npr. bubreg-gušterača ili bubreg-jetra) imaju prednost u odnosu na sve kategorije kandidata za presađivanje samo bubrega.

Ulaskom u Eurotransplant hrvatska lista čekanja postaje dio liste Eurotransplanta. Dodjela bubrega obavlja se iz sjedišta Eurotransplanta u Leidenu, u Nizozemskoj, a bubrezi se dodjeljuju prema broju bodova koje kandidat stječe. Bodovi se izračunavaju prema tkivnoj podudarnosti (koja može biti u 0-6 tkivnih obilježja), prema duljini razdoblja na dijalizi, obzirom na status visoke hitnosti (eng. high urgency; 500 bodova) i na dječju dob (do 16 god. s 33,3-100 bodova, ovisno o dobi). Tako u slučaju potpune tkivne podudarnosti (šest obilježja) s darivateljem, primatelj dobiva 400 bodova, u slučaju podudarnosti u 5 obilježja 333,33 boda, podudarnosti u 4 obilježja 266,67 bodova, podudarnosti u 3 obilježja 200 bodova, podudarnosti u 2 obilježja 133,33 boda i kod podudarnosti u jednom obilježju 66,67 bodova. U slučaju potpune nepodudarnosti broj bodova je 0. S obzirom na trajanje dijalize, jedna godina nosi 33,3 bodova, a jedan dan 0,091 bod. Ulaskom u Eurotransplant u Hrvatskoj prestaje postojati uvjet određene minimalne tkivne podudarnosti za obavljanje transplantacija bubrega. Npr., 12 godina dijalize donosi isti broj bodova kao potpuna tkivna podudarnost s darivateljem. Ovakvim sustavom dodjele bubrega uzimaju se u obzir rezultati suvremenog imunosupresivnog liječenja u prevenciji odbacivanja bubrega, koji pokazuju da je važnost tkivne podudarnosti sve manja za kratkoročno i dugoročno preživljavanje presađenog bubrega. Također, ovakav sustav raspodjele bubrega pomaže u sprječavanju neprihvatljivo dugotrajnoj čekanja bubrega onih kandidata koji imaju rijetka tkivna obilježja.

Dodatna novost za pacijente u Hrvatskoj je Eurotransplantov senior program, koji omogućava kandidatima starijim od 65 god transplantaciju bubrega s darivatelja starijih od 65 godina, uzimajući u obzir razdoblje provedeno na dijalizi kao jedini kriterij dodjele (uz negativni križni pokus između davatelja i primatelja). Pritom će primateljima biti ponuđena transplantacija jednog ili oba bubrega istog davatelja, ovisno o očekivanoj bubrežnoj funkciji nakon transplantacije. Sa senior programom smo u Hrvatskoj počeli i prije ulaska u Eurotransplant, a u KB Merkur smo nekim starijim primateljima i presadili dva bubrega istog, starijeg darivatelja (nakon procjene da funkcija samo jednog bubrega ne bi bila dostatna nakon transplantacije). Iako ulaskom u Eurotransplant neće biti povećan broj transplantacija (to ovisi o nama, o svijesti naših sugrađana o potrebi doniranja svojih organa nakon smrti ili za života), transplantacija bubrega će se značajno unaprijediti. Hrvatska transplantacijska medicina članstvom u Eurotransplantu postaje dijelom jedne velike transplantacijske zajednice, u kojoj je razmjena ideja, rezultata, iskustava i znanja neprekidna i brza.

U Hrvatskoj danas nema zapreka za primjenu najnovijih postignuća u transplantacijskoj medicini. Svi vodeći lijekovi za sprječavanje odbacivanja su u Hrvatskoj registrirani i može ih se propisivati na teret HZZO-a. Također, uglavnom su prisutni i svi lijekovi za sprječavanje ili liječenje infekcija u transplantiranih bolesnika. Uključivanje tri transplantacijska centra (KB Merkur, KBC Zagreb i KBC Rijeka) u program transplantacije bubrega pridonosi protoku ideja i stavova u transplantaciji bubrega, omogućavajući tako širem krugu pacijenata presađivanje bubrega. Tako se npr. tijekom protekle 4 godine u Hrvatskoj razvio program kombiniranih transplantacija organa, koje se zasad obavljaju u KB Merkur, u sklopu kojeg je do sada obavljeno 50-tak kombiniranih transplantacija bubrega i gušterače pacijentima s tipom I šećerne bolesti i sedam kombiniranih transplantacija jetara i bubrega. Drugi vid transplantacije bubrega, s kojim smo također u trendu sa svjetskim rezultatima, su transplantacije bubrega sa živog (srodnog ili nesrodnog) darivatelja, tako da u nekim centrima (npr. u KB Merkur) više od 50% transplantacija bubrega čine transplantacije sa živog darivatelja.

Ulaskom u Eurotransplant povećava se i odgovornost pacijenta - kandidata za presađivanje. Kako bi se iskoristili svi ponuđeni bubrezi, važno je da su u aktivnom statusu na listi čekanja samo oni pacijenti koji u danom trenutku zaista mogu biti transplantirani. Zbog toga je ključno pravovremeno obavještavanje matičnog transplantacijskog centra o svakoj promjeni zdravstvenog stanja koja može utjecati na odluku o transplantaciji (npr. infekcija, bolničko liječenje zbog nekog razloga, tumorska bolest...). Također je važno pravovremeno obnavljanje pretraga važnih za procjenu pogodnosti za transplantaciju. Sukladno Nacionalnim smjernicama za obradu, odabir i pripremu mogućih primatelja bubrežnog presatka iz 2005. godine, jednom godišnje se mora snimiti elektrokardiogram (EKG), rendgen srca i pluća, a svake dvije godine obaviti ultrazvuk trbuha i ultrazvuk srca (a preporuča se i ergometrija), uz druge potrebne pretrage navedene u tablici 1. Samo dobrom suradnjom liječnika iz dijalitičkih i transplantacijskih centara i pacijenata moguće je postići dobar uspjeh transplantacije.

Tablica 1. Učestalost zanavljanja pretraga