----------------------
Metaboličke komplikacije nakon transplantacije bubrega

Napisao: Dr. sc. Sanjin Rački, dr. med.
pročelnik Zavoda za nefrologiju i dijalizu
Klinike za internu medicinu
Kliničkog bolničkog centra Rijeka

Uspješna transplantacija bubrega je najbolja metoda liječenja bolesnika u završnom stadiju kronične bubrežne bolesti. Od uvođenja transplantacije bubrega kao metode nadomještanja bubrežne funkcije, dogodile su se brojne promjene u kirurškoj tehnici, a posebice u imunosupresivnoj terapiji. Uvođenje novih, potentnijih imunosupresiva značajno je smanjilo učestalost krize odbacivanja, pa je stoga danas najveći izazov poboljšanje dugoročnog preživljavanja presatka. Jedan od neriješenih problema transplantacijske medicine je kronična nefropatija presatka, a najveću opasnost za život bolesnika predstavljaju srčanožilne bolesti. One su učestale već u predzavršnom stadiju kronične bubrežne bolesti. Priprema bolesnika za transplantaciju bubrega obuhvaća podrobnu obradu u traganju srčanožilnih bolesti koje, ako postoje u značajnoj mjeri prema procjeni liječnika, predstavljaju zapreku za transplantaciju bubrega. Napredovanje kronične bubrežne bolesti prema završnom stadiju nosi sa sobom povećanu učestalost srčanožilnih bolesti. Početkom liječenja dijalizom njihova učestalost dalje raste, a potpomažu ih brojni nepovoljni činitelji koji su u svezi sa liječenjem dijalizom. Razvoj dijaliznih membrana, novih dijaliznih tehnika i drugo potporno liječenje kao što je uspješan ispravak anemije primjenom eritropoetina kao i drugi postupci, stoje na braniku zaštite prema napredovanju srčanožilnih bolesti. Prije same transplantacije postoje činitelji koji utječu na ishod transplantacije bubrega, a to su: dob, vrsta davatelja, tkivna podudarnost, stupanj senzibilizacije primatelja, imuna reaktivnost, trajanje dijalize prije transplantacije i vrijeme provedeno na Listi čekanja.

Transplantacijom bubrega brojni činitelji za razvoj srčanožilnih bolesti postaju manji, ali se pojavljuju novi, a uglavnom su povezani sa imunosupresivnim liječenjem. Iako novi imunosupresivi povoljno djeluju na preživljavanje presatka, njihova upotreba povezana je sa nizom metaboličkih poremećaja koji se mogu pogoršati. Stoga je zadatak liječnika da na vrijeme prepozna metabolički poremećaj u bolesnika sa bubrežnim presatkom i da promijeni imunosupresivno liječenje prema individualnim potrebama bolesnika.

Najvažniji metabolički poremećaji koji u značajnoj mjeri utječu na ishod transplantacije bubrega i preživljavanje bolesnika jesu arterijska hipertenzija, poremećaj metabolizma masnoća i novonastala šećerna bolest nakon transplantacije bubrega. Nakon transplantacije sama imunosupresivna terapija značajno utječe na već spomenute metaboličke komplikacije, pa je stoga povećan broj mogućih činitelja koji mogu utjecati na ishod transplantacije i preživljavanje bolesnika.

Uzroci poremećaja funkcije presatka mogu biti specifični (povrat osnovne bubrežne bolesti u presatku, kronična nefropatija presatka, kronično odbacivanje presatka ali i slabija suradnja bolesnika) i nespecifični (arterijska hipertenzija, poremećaj metabolizma masnoća, šećerna bolest, štetni učinci lijekova na presadak i virusne bolesti, posebno citomegalovirusna infekcija, koštana bolest i anemija).

Nespecifični činitelji često utječu na povećanu učestalost srčanožilnih bolesti koje su najčešći uzrok smrti bolesnika sa bubrežnim presatkom. Udruženost spomenutih prije i posttransplantacijskih činitelja predstavlja povećani rizik za nastanak i napredovanje srčanožilnih bolesti.

Imunosupresivni lijekovi, u većoj ili manjoj mjeri, mogu pospješiti nastanak srčanožilnih bolesti utječući na metaboličke komplikacije. U tablici su navedeni imunosupresivni lijekovi koji se danas koriste nakon transplantacije bubrega u cilju održavanja presatka i sprječavanja odbacivanja, a naveden je njihov utjecaj na najvažnije činitelje srčanožilnog rizika.

Legenda:
+++ (jako utječe); ++ (umjereno utječe);
+ (malo utječe); --- (ne utječe)

Arterijska hipertenzija je najsnažniji pretkazatelj srčanožilnih bolesti. Učestalost hipertenzije nakon transplantacije bubrega povećana je u ciklosporinskoj eri. Osim ciklosporina, steroidi su također značajan činitelj povišenog krvnog tlaka. Liječenje hipertenzije treba biti agresivno s ciljem snižavanja krvnog tlaka ispod 130/80 mmHg u primatelja bubrežnog presatka. Bolesnici koji imaju i bjelančevine u mokraći imaju korist od primjene posebnih skupina lijekova kao što su ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora. Osim ovih lijekova koriste se i neke skupine antagonista kalcija.

Bubrežna bolest često je povezana sa značajnim poremećajima metabolizma masnoća. Takvi su poremećaji česti u primatelja bubrežnog presatka. Ciklosporin, steroidi i noviji imunosupresiv sirolimus najčešće dovode do takvih poremećaja. Liječenje ovog poremećaja sastoji se u prilagodbi doza navedenih imunosupresiva ili njihovom ukidanju ako je moguće, te primjenom lijekova koji učinkovito snižavaju masnoće u krvi - statina. U tijeku su klinička ispitivanja koja istražuju primjenu statina nakon transplantacije bubrega i njihov utjecaj na učestalost srčanožilnih bolesti te preživljavanje bolesnika. Najviše se očekuje od rezultata velikih istraživanja primjene fluvastatina na pobolijevanje i smrtnost od srčanožilnih bolesti, a prvi rezultati ovih istraživanja su obećavajući.

Šećerna bolest predstavlja najčešći uzrok završnog stadija bubrežne bolesti u zemljama zapadnog svijeta i u našoj zemlji. Učestalost brojnih komplikacija je veća u dijabetičara, a to se posebno odnosi na prijevremenu aterosklerozu i srčanožilne bolesti. Prijeoperacijski probir bolesnika koji su kandidati za transplantaciju bubrega uključuje širu obradu u dijabetičara, a u onih koji nemaju simptoma srčane bolesti, koronarografija se mora učiniti radi predviđanja velikih srčanožilnih događaja koji se mogu očekivati nakon transplantacije bubrega. Bolesnici sa šećernom bolesti imaju bolje preživljavanje nakon transplantacije bubrega nego oni liječeni dijalizom. Stoga transplantacija bubrega predstavlja metodu izbora u liječenju dijabetičara u završnom stadiju kronične bubrežne bolesti. U bolesnika sa šećernom bolesti tipa I, istovremena transplantacija bubrega i gušterače predstavlja još uspješniju metodu liječenja u odnosu na samu transplantaciju bubrega. U onih bolesnika kod kojih do transplantacije bubrega nije bilo šećerne bolesti, ona se može pojaviti pod utjecajem imunosupresivnih lijekova nakon transplantacije bubrega. Takvu šećernu bolest označavamo kao novonastalu i liječi se prilagodbom imunosupresivnih lijekova smanjivanjem doze ili izostavljanjem onih koji joj mogu pridonijeti, ali i općim mjerama koje vrijede za liječenje šećerne bolesti.

Udruženost brojnih činitelja rizika za nastanak srčanožilnih bolesti najbolje se učituje u tzv. metaboličkom sindromu koji je karakteriziran debljinom, povišenim krvnim tlakom, šećernom bolesti i poremećajem metabolizma masnoća. Nakon transplantacije bubrega primjena steroida može pridonijeti nastanku ovog sindroma.

Neliječena koštana bolest nakon transplantacije bubrega također može pridonijeti nastanku srčanožilnih bolesti, a razvoj anemije je sljedeći činitelj koji tome pridonosi.

Sažeto se može reći da redovite kontrole bolesnika nakon transplantacije bubrega, kontrola krvnog tlaka, laboratorijskih vrijednosti šećera, masnoća i drugih parametara koji mogu na vrijeme otkriti metabolički poremećaj, predstavlja bazu za pravovremeni probir bolesnika koji su kandidati za takve komplikacije. Poznavanje imunosupresiva, njihovog metaboličkog učinka, a ne samo sprječavanje odbacivanja presatka, spada u temeljne zadatke liječnika koji prati bolesnika nakon transplantacije bubrega. Pravovremenom intervencijom koja mora biti individualna i uzimati u obzir dobrobit ali i štetne učinke pojedinih lijekova, moguće je spriječiti i na vrijeme liječiti metaboličke poremećaje nakon transplantacije bubrega i tako utjecati na bolje preživljavanje presatka i bolesnika, te postizavanje što veće kvalitete života.

Novi ciljevi uspješne transplantacije su očuvanje dobre funkcije presatka, smanjenje nuspojava imunosupresivnog liječenja i smanjenje rizika srčanožilnih bolesti.