----------------------
Priprema bolesnika za peritonejsku dijalizu

Napisala: Prim. dr. sc. Snježana Glavaš-Boras
Zavod za dijalizu KBC Zagreb

Najbolju fizičku i psihičku rehabilitaciju bolesniku u stanju kroničnog zatajenja bubrega (KZB) omogućava uspjela transplantacija bubrega, potom uspjela peritonejska dijaliza (PD), a tek tada uspjela hemodijaliza (HD).

Transplantacija bubrega (Tx), peritonejska dijaliza (PD) i hemodijaliza (HD) jedna drugu u potpunosti ne isključuju već je, ukoliko jedna od njih postane nedostatna za zamjenu rada bubrega, potrebno na vrijeme prijeći na drugu i ponovo bolesniku omogućiti dobru rehabilitaciju, da bi bio sposoban za transplantaciju bubrega.

Postoji i skupina bolesnika koja nije tjelesno ili psihički podobna za transplantaciju bubrega. U njih je jedan od oblika dijalize trajni izbor liječenja.

Bolesnika u preterminalnoj fazi kroničnog bubrežnog zatajenja potrebno je pripremiti i educirati o prednostima i nedostatcima liječenja peritonejskom dijalizom, hemodijalizom, te prednostima i mogućim komplikacijama transplantacije bubrega.

Indikacije za liječenje dijalizom bolesnika u stanju KZB su:

1. hiperkalijemija (K >6 mmol/L)
2. hiperhidracija
3. azotemija
- a. nedijabetičari - kreatinin klirens < 10 ml/min
- b. dijabetičari - kreatinin klirens < 15 ml/min
4. acidoza

Kontraindikacije za liječenje peritonejskom dijalizom (PD) mogu biti relativne i apsolutne

1. relativne

• upale kože trbušne stjenke i šaka,
• upalne bolesti trbušne šupljine,
• tumori intraabdominalnih organa,
• hernije trbušne stjenke,
• priraslice intraabdominalno,
• slab vid bolesnika bez tuđe pomoći.

2. apsolutne

• nekooperativan bolesnik.

Poteškoće u provođenju kroničnog programa hemodijalize (HD) su hemodinamski nestabilan bolesnik, insuficijentan krvožilni pristup za uspostavu izvantjelesnog krvotoka i dinamičan, zaposleni bolesnik, koji ne želi ovisiti o tuđoj pomoći.

Pokazatelji usporedbe uspješnosti PD/HD u bolesnika s KZB

Ostatna funkcija bubrega
Ostatna bubrežna funkcija dulje se održi u bolesnika na PD nego na HD. Peritonejska dijaliza nema naglih hemodinamskih pomaka, što glomerularni kapilarni tlak održava stabilnijim, a glomerularnu filtraciju konstantnom. Nagli hemodijamski pomaci tijekom HD dovode do akutne tubularne nekroze malobrojnih funkcionirajućih nefrona, što ubrzava smanjenje ostatne bubrežne funkcije. Tijekom HD oslobađa se i veća količina citokina, koji mogu znatno oštetiti ostatnu bubrežnu funkciju.

Preživljavanje bolesnika
U prve dvije godine liječenja, preživljavanje bolesnika u skupini bolesnika na PD bolje je od onih na HD. Nakon dvije godine dijalize, preživljavanje bolesnika na PD i HD je podjednako, osim u skupini dijabetičarki starijih od 50 godina, u kojih je dulje preživljavanje u skupini nakon dvije godine liječenih hemodijalizom.

Vijek trajanja metode
Poznato je da je vijek trajanja metode peritonejske dijalize kraći od hemodijalize.
Važni uzroci kraćeg vijeka PD jesu recidivni ili teški nedostatno liječeni peritonitisi, smanjenje ultrafiltracije potrbušnice te smanjenje difuzijske sposobnosti potrbušnice.

Kvaliteta života
Kvaliteta života u bolesnika je bolja na PD nego na HD, zbog bolje fizičke i psihosocijalne rehabilitacije te lakše adaptacije na stres izazvan liječenjem dijalizom.

Hospitalizacija
Prosječno je bolesnik na PD hospitaliziran 8-10 dana godišnje, najčešće zbog peritonitisa, a bolesnik na HD zbog poteškoća s krvožilnim pristupom. Učestalost hospitalizacije znatno varira od centra do centra, a ovisi i o osnovnoj bolesti, duljini liječenja dijalizom te dobi bolesnika, kao i o kvaliteti ambulantnog liječenja prije hospitalizacije.

Hepatitis C i HIV infekcija
Hepatitis C i HIV infekcija češće su u bolesnika na HD nego na PD, radi potrebe za uspostavom izvantjelesnog krvotoka pri svakom postupku hemodijalize.

Ukoliko bolesnici s HIV infekcijom i s kroničnim bubrežnim zatajenjem moraju odabrati metodu dijalize, preporučena bi im bila hemodijaliza. Naime, ti su bolesnici, ako su na peritonejskoj dijalizi, skloniji peritonitisima, posebice gljivičnim, a zbog sklonosti kaheksiji nije poželjno peritonejskom dijalizom svaki dan putem peritoneja odstranjivati 5-10 grama bjelančevina.

Cijene liječenja
Cijene liječenja dijalizom u Hrvatskoj u 2006. godini (izražene u eurima) po bolesniku u godini dana liječenja bile su:
- CAPD : 12 000 - 12 500 €
- APD : 17 000 - 19 000 €
- HD : 20 000 - 24 000 €

Edukacija bolesnika u preterminalnoj fazi bubrežnog zatajenja
• demonstrirati bolesniku provođenje postupka PD uz bolesnika koji se tom metodom već liječi,
• opskrbiti bolesnika odgovarajućom literaturom o mogućnostima liječenja peritonejskom dijalizom i hemodijalizom, kao i transplantacijom bubrega,
• osposobiti bolesnika da u terminalnoj fazi bolesti sudjeluje u odluci o daljnjem načinu liječenja.

Edukacija bolesnika o nužnosti održavanja osobne higijene
• Svakodnevno tuširanje bolesnika, uz istovremeno tuširanje izlazišta peritonejskog katetera, uz primjenu tekućih antiseptičkih sapuna,
• Uredno funkcionirajući kateter s adapterom i međukateterom zaštićenim jodnom kapicom hermetički je zatvoren sustav koji ne propušta vodu niti bakterije.

U KBC Zagreb Laslo Kallai je 1948. godine uspješno liječio peritonejskom dijalizom bolesnicu u stanju akutne renalne insuficijencije uzrokovane sepsom. Snježana Glavaš-Boras uvodi 1983. CAPD, a 1997. APD u odraslih bolesnika u stanju kroničnog zatajenja rada bubrega. Zvonimir Puretić započinje 1984. CEPD i CAPD, a 1999. APD u djece.
Od 1984. do 2005. CEPD je primijenjen u 138 djece s akutnim zatajnjem bubrega. Metodom CAPD 2005. godine u KBC Zagreb liječilo se 66, a metodom APD 6 bolesnika.

Definicija

Peritonejska dijaliza je metoda čišćenja krvi od štetnih tvari i viška vode putem potrbušnice, prirodne polupropusne membrane u tijelu bolesnika.
Potrbušnica je živa biološka membrana, čija površina u odraslih iznosi oko 2 m2.
Potrbušnica s krvnim kapilarama je polupropusna membrana između krvi i unutrašnjosti trbušne šupljine, čije pore propuštaju molekule do 100 000 daltona molekularne mase.

Osnovna načela peritonejske dijalize
Difuzijom se iz krvi uklanjaju molekule do 100 000 daltona molekularne mase, ovisno o koncentracijskom gradijentu tih tvari u krvi i otopini za dijalizu.
Osmozom se iz krvi u otopinu za dijalizu otklanja višak vode iz tijela bolesnika, a kao osmotski agens u otopini za dijalizu koristi se visoko pročišćeni šećer.
Konvekcijom otopljene tvari prolaze kroz peritonejsku membranu, iz jednog područja u drugo, nošene kretanjem tekućine.

Postupnik CAPD izmjene
1. Pranje ruku i postavljanje maske preko nosa i usta.
2. Provjera ispravnosti CAPD vrećice s otopinom za dijalizu te grijanje na temperaturu tijela.
3. Pripajanje provodnog sustava na međukateter.
4. Faze istoka, ispiranja i utoka dijalizata.
5. Otpajanje sustava dvostrukih vrećica od međukatetera.
6. Zaštita međukatetera sterilnom jodnom kapicom.
7. Vaganje vrećice s dijalizatom.

Izmjena vrećica za peritonejsku dijalizu izmjenom otopina pomoću sile teže, a bez primjene stroja
a. CEPD (kontinuirana ekvilibrirajuća peritonejska dijaliza) u bolesnika u stanju akutne renalne insuficijencije,
b. CAPD (kontinuirana ambulatorna peritonejska dijaliza) u bolesnika u stanju kronične renalne insuficijencije.

Automatska peritonejska dijaliza (APD) - izmjena otopine za dijalizu uz pomoć stroja
a. CCPD (kontinuirana ciklička peritonejska dijaliza),
b. NPD (noćna peritonejska dijaliza),
c. TPD (peritonejska dijaliza prelijevanja).

Prema Europskim smjernicama za optimalnu praksu pri provođenju peritonejske dijalize, ne daje se prednost kirurškoj niti laparoskopskoj metodi, kao ni tipu peritonejskoga katetera. Važno je uvijek jednako pažljivo postavljanje peritonejskoga katetera te postoperativna njega izlazišta. Jednokratna primjena cefalosporinskoga antibiotika predoperativno može biti od koristi.

Materijali za CAPD i APD dostupni u Hrvatskoj
• CAPD - sustav dvostrukih vrećica FRESENIUS stay safe, BAXTER twin bag,
• APD - PD uz pomoć stroja FRESENIUS sleep safe, BAXTER HomeChoice.

Preduvjeti za uspješan program peritonejske dijalize su:
• bolesniku trajno dostupan dobro educiran zdravstveni tim za liječenje metodom PD,
• odgovarajući prostor za ambulantne kontrole i bolničko liječenje bolesnika na PD,
• trajno dostupan potrošni materijal za PD, kao i lijekovi poput eritropoetina, antibiotika, antimikotika i drugih,
• tim educiranih patronažnih medicinskih sestara za povremeno provođenje PD kod kuće nesamostalnih bolesnika, ukoliko su članovi obitelji spriječeni.