----------------------
Anemija i bubreg
Napisala: prim. dr. sc. Vesna Ločić, dr. med.
internist - nefrolog
UVOD
Što su eritrociti i koja je njihova uloga?
Krv se sastoji od tekućeg dijela - krvne plazme,
od krvnih stanica (eritrocita i leukocita) i od
krvnih pločica (trombocita).
Eritrociti (crvene krvne stanice) su najbrojnije
krvne stanice. U litri krvi muškarca ima ih oko
4,4-5,8 x 1012, a u žena oko 3,8-4,9 x 1012. Zreli
eritrociti su jedine žive stanice u čovjeka koje
nemaju jezgre.
Glavna funkcija eritrocita je da transportiraju
hemoglobin, a ovaj nosi kisik iz pluća u tkiva.
Molekulu hemoglobina koja prenosi vezani kisik
nazivamo oksihemoglobin i on je žarkocrvene boje,
tako da je i krv u arterijama žarkocrvene boje.
Suprotno tome, venska krv koja prenosi znatno
manje kisika, a više ugljikovog dioksida, tamnije
je crvene boje.
Što je zajedničko svim anemijama?
Anemija (bljedilo)
je promjena boje kože i/ili vidljivih sluznica,
koja upućuje na smanjenu prokrvljenost. Prokrvljenost
ovisi o dotoku i sastavu krvi. Tako zbog jačeg
suženja krvnih žila (vazokonstrikcije) može nastupiti
bljedilo iako nema promjena u sastavu krvi. Jednako
tako je boja kože ovisna i o rasi, količini pigmenta,
prisutnosti žučnih boja, količini željeza, debljini
kože i slično, što može maskirati, odnosno otežati
procjenu prokrvljenosti.
Najčešći je uzrok generaliziranog bljedila promjena
u sastavu krvi.
Anemija je smanjenje količine hemoglobina, odnosno
volumena eritrocita u optoku, s odgovarajućim
smanjenjem kapaciteta prijenosa kisika. Pritom
se u pravilu koristi neizravan podatak koncentracije
hemoglobina u krvi, pod opravdanom pretpostavkom
da je volumen krvi nepromijenjen. Kako postoje
klinička stanja kada je volumen krvi povećan (npr.
u trudnoći) ili smanjen (npr. nakon naglog krvarenja),
potrebno je o tome pri definiranju anemije voditi
računa.
Simptomi u bolesnika s anemijom ovise o trajanju
i o jačini anemije, te o znakovima osnovne bolesti.
Kod naglo nastale anemije simptomi su burni, dok
se u anemiji koja sporo nastaje i/ili dugo traje
nakon razdoblja adaptacije intenzitet simptoma
smanjuje.
Od strane srca i pluća prisutni su simptomi lupanja
srca (tahikardija), nedostatka zraka (dispnea),
a u slučaju smanjene rezerve srca mogući su i
simptomi zatajenja srca.
Neuromuskularni simptomi uključuju glavobolje,
vrtoglavice, slabost, malaksalost, grčeve u listovima,
pojačanu osjetljivost na hladnoću i sl.
Od želučano-crijevnih simptoma javljaju se gubitak
apetita, mučnina, proljevi i opstipacije.
Genitourinarni simptomi uključuju poremećaje
menstruacije, gubitak libida, učestalo mokrenje.
Dakle, osnovni simptomi anemije su: bljedoća,
umor, slabost, gubitak daha, lupanje srca i vrtoglavica.
Organizam u anemiji razvija niz pomoćnih promjena
kako bi ublažio simptome i posljedice anemije,
ali oni ne mogu povećati niti ukupan broj eritrocita,
ni ukupnu količinu hemoglobina u organizmu.
Jedino aktiviranjem eritropoetinskog mehanizma
koštana će srž (pod uvjetom da je zdrava) početi
pojačano proizvoditi eritrocite.
Kako radi zdravi bubreg?
Svaki se ljudski bubreg sastoji od približno
milijun nefrona, a svaki je nefron sposoban stvarati
mokraću.
Nefron je osnovna bubrežna
funkcionalna jedinica, a sastoji se od dva glavna
dijela:
1. glomerul
(glomerularne kapilare) kroz koji se velika količina
tekućine filtrira iz krvi i
2. dugački tubul,
u kojem se filtrirana tekućina pretvara u mokraću.
Što se događa kada bubreg oboli?
Broj nefrona se postupno smanjuje zbog bubrežne
bolesti ili uslijed starenja. Vodeći uzroci nastanka
bubrežne bolesti su šećerna bolest (oko 30%) i
loše liječen povišen arterijski tlak (oko 20%).
Poslije 40. godine života broj se funkcionalnih
nefrona obično smanjuje za približno 10% svakih
deset godina. Navedeno smanjenje ne ugrožava život,
jer adaptacijske (prilagodbene) promjene u ostalim
nefronima omogućuju izlučivanja potrebnih količina
vode, elektrolita i otpadnih tvari.
Kronična bubrežna bolest je oštećenje bubrega
ili smanjenje bubrežne funkcije, tj. glomerularne
filtracije na manje od 60 ml/min/1.73 m2
u razdoblju dužem od tri mjeseca.
Oštećenje bubrega znači patološki nalaz pregleda
mokraće, biokemijskih pretraga krvi, nalaza rendgenske
ili neke druge slikovne dijagnostike, te biopsije
bubrega.
Kronično zatajenje bubrega
je klinički sindrom koji označava progresivno
i trajno propadanje nefrona, što dovodi do zatajenja
svih bubrežnih funkcija:
1. ekskretorne
(voda, elektoliti, razgradni produkti metabolizma
bjelančevina),
2. endokrine (lučenje
eritropoetina, vitamin D3, vazodilatatorni prostaglandini),
3. metaboličke (biološki
važne supstancije, lijekovi...).
(ev. Slika 1)
(ev. Slika2)
Anemija u kroničnom bubrežnom zatajenju
Glavni kriterij za određivanje stadija kronične
bubrežne bolesti je veličina odnosno smanjenje
glomerularne filtracije, na osnovi koje razlikujemo
pet stadija.
Obično u trećem stadiju, u kojem je glomerularna
filtracija umjereno smanjena (30-59 ml/min/1,73
m2), dolazi do razvoja
anemije koja se pogoršava s progresijom bubrežnog
zatajenja u više stadije.
Anemija je jedna od vrlo važnih i čestih komplikacija
u kroničnom bubrežnom zatajenju.
Morfološko obilježje eritrocita su normokromnost
i normocitnost, a serumska koncentracija željeza,
razina transferina, serumskog feritina, te transferinska
saturacija je obično normalna. U upalnim stanjima
bilježi se sniženje serumskog željeza i transferina,
dok feritin poraste.
Koji su uzroci nastanka anemije?
Tri su glavna patofiziološka mehanizma (uzroka)
nastanka anemije u kroničnom bubrežnom zatajenju.
1. Nedovoljno stvaranje eritropoetina je primarni
i najvažniji etiološki činitelj anemije. Najčešće
je manjak samo relativan u odnosu na vrijednosti
hemoglobina. Hipoksija (nedostatak kisika) bubrega
je stimulus za lučenje eritropoetina.
2. Prisutnost inhibitora eritropoeze (čimbenika
koji koče proizvodnju
eritrocita u koštanoj srži - najčešće uremični
toksini) je sljedeći važan etiološki činitelj
anemije u kroničnom bubrežnom zatajenju. Koštana
srž ovih bolesnika ne pokazuje reakciju eritropoeze
kakvu bi očekivali u anemiji.
3. Skraćen vijek eritrocita i sklonost krvarenjima
pridonose anemiji, a posljedica su retencije (zadržavanja)
metaboličkih produkata, uzrokujući također i poremećaj
funkcije trombocita.
4. Ostali čimbenici su:
- nedostatak važnih nutrijenata za eritropoezu:
folne kiseline, vitamina B12 i željeza;
- intoksikacija (trovanje) aluminijem;
- hemoliza (raspadanje)
eritrocita može biti uzrokovana npr. lijekovima
i pojačanom aktivnošću slezene;
- dijalizni postupak koji sam po sebi dovodi do
gubitka krvi (uvijek u sustavu kojim se vrši dijaliza
zaostane malo krvi, jer ju je nemoguće kompletno
isprati).
Koje su vrste eritropoetina i kako on
djeluje?
Eritropoetin kojeg izlučuju peritubularne stanice
bubrega kao odgovor na hipoksični stimulus nazivamo
endogeni (unutarnji
- naš) za razliku od egzogenog (vanjskog
- lijek) rekombinantnog humanog eritropoetina,
kojeg kao lijek unosimo u organizam u liječenju
bubrežne anemije.
Bazalne vrijednosti endogenog eritropoetina u
humanoj plazmi iznose 15-25 mU/ml.
Ciljne stanice njegova djelovanja su stanice u
koštanoj srži. Koncentracija eritropoetina u krvi
u zdravih osoba se povisuje nakon krvarenja, a
snižava transfuzijom krvi. Kod neuremičnih bolesnika
razina eritropoetina se može, ovisno o potrebi,
višestruko povisiti. U uremiji se eritropoetin
može povisiti, ali ne u jednakoj mjeri. Usprkos
smanjenom eritropoetinskom odgovoru, povratna
sprega eritropoetin-hematokrit kod bolesnika s
kroničnim bubrežnim zatajenjem ipak funkcionira.
U nekompliciranoj anemiji u nebubrežnih bolesnika
odnos između hemoglobina i koncentracije eritropoetina
obrnuto je proporcionalan.
Plazmatski eritropoetin u anemičnih bolesnika
s bubrežnim zatajenjem je neprikladno nizak za
stupanj anemije, u usporedbi s vrijednostima u
pojedinaca s normalnom funkcijom bubrega.
(ev. Slika 3)
Humani rekombinantni eritropoetin je lijek koji
unosimo u organizam intravenski ili subkutano
u nedostatku eritropoetina kojeg bi trebao proizvoditi
naš bubreg. To je biosintetički oblik glikoproteinskog
hormona. Lijek se pripravlja na kulturi genski
modificiranih stanica sisavaca (ovarijske stanice
hrčka), tehnologijom rekombinantne DNA.
Ersley je 1953. godine demonstrirao učinak eritropoetina
na serum bolesnika s anemijom. Jacobson i suradnici
su 1957. godine pokazali da je bubreg glavni izvor
tog hormona.
Gen za humani eritropoetin kloniran je 1983. godine.
Esbach 1985. godine prvi primjenjuje rekombinantni
humani eritropoetin u kliničkom ispitivanju.
U lipnju 1986. godine skupina Seattle i tim London-Oxford
pokazuju visok učinak lijeka kod bolesnika s anemijom
u terminalnom stadiju bubrežnog zatajenja.
Lijek je odobren za kliničku primjenu l988. godine
u Švicarskoj, a 1989. godine i u SAD-u.
Kada započeti liječenje eritropoetinom?
(ev. Slika 4)
Simptomi anemije se često pojavljuju kod vrijednosti
hemoglobina nižih od 95 g/L, a hematokrita nižeg
od 0,30 %. Navedene vrijednosti bile bi esencijalni
kriterij za početak terapije (liječenja) rekombinantnim
humanim eritropoetinom, osim nekih stanja pogoršanih
anemijom, kao što su npr. koronarna bolest i srčano
zatajenje, gdje bi liječenje trebalo započeti
ranije.
Koja je dobrobit liječenja anemije?
Liječenje anemije u bolesnika na dijalizi treba
provoditi prema smjernicama za liječenje anemije.
Obzirom da se očekuje odobrenje HZZO-a za liječenje
anemije eritropoetinom i u bolesnika u predijaliznoj
fazi, predmnijeva se da bi u tih bolesnika došlo
i do usporenja progresije bubrežnog zatajenja.
Ako se vratimo na početak ovih stranica i zamislimo
bolesnika s ublaženim ili nestalim simptomima
anemije i njenih komplikacija, te kvalitete novonastalog
im života, radost naša, a sreća njihova bila bi
neopisiva.
(ev. Slika 5)
ZAKLJUČAK
Bez odgovarajućeg liječenja anemije sve ostale
naše mjere u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih
komplikacija, kao i napori za poboljšanje kvalitete
života bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem,
bit će manje učinkovite ili uzaludne.
|