----------------------
Imunosupresivi u transplantaciji bubrega

Napisali: dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić, prof. dr. Petar Kes
Zavod za dijalizu, KBC Zagreb

UVOD

Glavnu prepreku dugotrajnom preživljavanju presatka su, sve do uvođenja ciklosporina u imunosupresijske protokole, predstavljala akutna odbacivanja. Daljnji napredak u smanjivanju stope akutnih odbacivanja je ostvaren tijekom posljednjeg desetljeća, uvođenjem novih imunosupresijskih lijekova. Mikofenolat, takrolimus, sirolimus, mikroemulzija ciklosporina koja omogućava njegovu bolju apsorpciju u crijevu, te blokatori receptora za interleukin-2, u značajnoj su mjeri, uslijed smanjivanja stope akutnih odbacivanja, pridonijeli boljem kratkotrajnom preživljavanju presatka, ali i kvaliteti života primatelja, zbog mogućnosti individualne prilagodbe imunosupresije. U Tablici 1. su navedena glavna obilježja suvremenih imunosupresivnih lijekova (Tablica 1.).

Tablica 1.

Kortikosteroidi imaju nekoliko osnovnih mehanizama imunosupresivnog djelovanja: blokiraju kostimulativno djelovanja interleukina-1 i interleukina-6, blokiraju sintezu proupalnih citokina, inhibiraju kemotaksiju i stabiliziraju stanične membrane ciljnih stanica. Najvažnija posljedica svih navedenih mehanizama je inhibicija stvaranja nuklearnog faktora kappa B (NF?B). Inhibitori kalcineurina (ciklosporin A /CsA/ i takrolimus), nakon vezanja na odgovarajuće citoplazmatske nosače, koji se nazivaju imunofilini, i manjih strukturnih promjena, blokiraju aktivaciju T limfocita blokadom defosforilacije, prijenosa i oslobađanja nuklearnog faktora aktiviranih stanica. Sirolimus je makrociklički lakton, izoliran iz tla Uskršnjih otoka. Proizvod je gljivice Streptomyces hygroscopicus. Blokira mTOR (od engl. mammalian target of rapamycin), čime inhibira prijenos signala potreban za aktivaciju T limfocita i progresiju iz G0 u G1 fazu staničnog ciklusa. Blokatori receptora za interleukin 2 (IL-2) onemogućavaju vezanje na ?-podjedinicu receptora za IL-2, koji je izražen samo na aktiviranim T limfocitima. Selektivna izraženost ?-podjedinice IL-2 receptora je razlog visoko selektivnom djelovanju baziliksimaba i daklizumaba. Baziliksimab je po strukturi himerično mišje-humano protutijelo, dok je daklizumab humanizirano protutijelo (2). Antiproliferativni lijekovi (mikofenolat mofetil /MMF/ i azatioprin /Aza/) blokiraju proliferaciju, odnosno S-fazu staničnog ciklusa. Azatioprin je nitroimidazolni derivat 6-merkaptopurina, dok je MMF sintetski derivat mikofenolne kiseline. Mikofenolat natrij je modernija inačica mikofenolat mofetila, koja zbog enterične ovojnice ima slabije izražene gastrointestinalne nuspojave. Poliklonalna protutijela se vežu na različite receptore na površini limfocita, čineći ih na taj način podložnima razgradnji putem komplementa ili fagocitozom. Tijekom antilimfocite terapije dolazi do značajnog pada broja limfocita u perifernoj krvi. Anti-CD3 monoklonalno protutijelo (muromonab, OKT3) je mišje monoklonsko protutijelo razreda IgG2a, koje se veže na ?-lanac CD3 receptora, uzrokujući modulaciju i imunološku inaktivaciju T limfocita.

Treba naglasiti da su očekivanja povezana s otkrićem različitih imunosupresivnih lijekova ostala neispunjena. Snažnija imunosupresija je uzrokovala povećanje učestalosti i intenziteta oportunističkih infekcija i zloćudnih bolesti. Dugotrajno preživljavanje presatka i primatelja nisu se značajnije promijenili, pa je postalo jasno da sami imunosupresijski lijekovi u velikoj mjeri pridonose pobolijevanju i smrtnosti transplantiranih bolesnika. U eri moderne imunosupresije vodeći uzrok smrti postaje smrt s funkcionirajućim presatkom, najčešće uzrokovana srčanožilnim bolestima. Razlog visokoj učestalosti srčanožilnih bolesti treba potražiti u prethodnoj anamnezi bubrežnog bolesnika, koji je dugo godina bio izložen metaboličkim posljedicama kronične uremije, ali i dijalizi, za koje je poznato da značajno povećavaju rizik razvoja ateroskleroze. Kada se na takve nepromjenjive osobine doda nepovoljan učinak imunosupresijskih lijekova koji uzrokuju hipertenziju, hiperlipidemiju, hiperuricemiju i hiperglikemiju, rizik razvoja aterosklerotske bolesti progresivno raste.

Glavni i najčešće korišteni proaterogeni imunosupresivi su kortikosteroidi i ciklosporin, koji već desetljećima predstavljaju osnovu svih imunosupresijskih protokola. Uvođenje novih imunosupresijskih lijekova omogućava njihovo smanjivanje ili čak potpuno izostavljanje, pa će sljedeće desetljeće u transplantacijskoj medicini vjerojatno biti obilježeno potragom za imunosupresijskim protokolom koji bi bio skrojen prema mjeri pojedinog bolesnika, uvažavajući sve činitelje rizika s ciljem poboljšanja preživljavanja i presatka i primatelja.

Kortikosteroidi
Kortikosteroidi su vjerojatno najčešće rabljeni imunosupresijski lijekovi. Dugotrajna uporaba u različitim bolestima i stanjima je omogućila dobro poznavanje profila njihovih nuspojava. Dugotrajno liječenje visokim dozama kortikosteroida značajno povećava sklonost bakterijskim i gljivičnim infekcijama. Kushigoidni izgled, osjetljiva koža, debljina, mišićna slabost i bikovska grba muče većinu transplantiranih bolesnika. Steroidi izazivaju hiperlipidemiju, a toksični učinak na stanice otočića može rezultirati steroidnim dijabetesom, osobito u kombinaciji sa CsA. Kombinacija steroida i CsA značajno povećava potencijal steroida u poticanju koštanih poremećaja i hipertenzije.

Već je uvođenje ciklosporina pokazalo da će u stabilnih transplantiranih bolesnika biti moguće smanjivanje i postupno potpuno ukidanje kortikosteroida. Posljednjih desetak godina razvijaju se protokoli njihovog agresivnog smanjivanja. Većina studija je dokazala značajno smanjenje učestalosti i intenziteta komplikacija, ali uz povećanu učestalost akutnih odbacivanja. Problemi mogu nastati prilikom prevođenja navedenih rezultata u kliničku praksu, izvan strogo kontroliranih uvjeta kliničkih pokusa. U takvim okolnostima akutna odbacivanja mogu biti teže i kasnije prepoznatljiva, a samim time i slabije reverzibilna.

Nekoliko bi skupina bolesnika moglo posebno profitirati od ukidanja steroida. To se prvenstveno odnosi na bolesnike prethodno liječene steroidima zbog osnovne bubrežne ili neke druge bolesti, na djecu, te na bolesnike sa skeletnim, srčanožilnim ili metaboličkim bolestima. Minimalne doze ili izostavljanje steroida poželjno je i u adipoznih bolesnika.

Još uvijek nemamo odgovore na čitav niz pitanja vezanih uz terapiju kortikosteroidima. Nejasno je optimalno vrijeme ukidanja steroida, imunosupresivna terapija održavanja, kao i uporaba protutijela. Potrebno je duže vrijeme praćenja, radi procjene vrijednosti strategije smanjivanja steroida. Za sada se takav pristup ne bi mogao preporučiti bolesnicima s proteinurijom, nezadovoljavajućom funkcijom presatka, ili onima koji zahtijevaju primjenu steroida zbog osnovne bolesti.

Ciklosporin i takrolimus
Inhibitori kalcineurina već dvadesetak godina čine samu okosnicu imunosupresijskih protokola. Osim ciklosporina A (CsA), skupini inhibitora kalcineurina pripada i takrolimus (FK-506). Djelovanje im se zasniva na inhibiciji o kalciju ovisne aktivacije T-limfocita, vezanjem na kalcineurin. Ciklosporin A je izrazito lipofilna molekula koja je u početku bila otopljena u ulju (Sandimmun). Apsorpcija takvog preparata ovisi o žuči, uz velike razlike među bolesnicima, a također i o hrani. Mikroemulzija CsA (Neoral) je u kliničku praksu uvedena 1996. godine.

Toksičnost CsA je jasna ako se zna da čak 15,7 % bolesnika kojima je transplantiran neki drugi organ razvija kronično zatajenje bubrega unutar 5 godina od transplantacije. Osim nefrotoksičnosti, CsA se povezuje i s nepovoljnim učinkom na profil lipida, hipertenzijom, poremećajem metabolizma glukoze i mokraćne kiseline, te s povećanjem učestalosti zloćudnih bolesti. Navedeni činitelji ujedno predstavljaju činitelje rizika za razvoj srčanožilnih bolesti, pa se u posljednjem desetljeću intenzivno provode studije kojima se pokušava smanjiti ili posve izostaviti inhibitore kalcineurina iz terapijskih protokola.

Iako je izbacivanje/smanjivanje inhibitora kalcineurina iz imunosupresijskih protokola predstavljeno kao jedan od glavnih ciljeva suvremene imunosupresivne terapije, moramo biti svjesni da trenutno raspolažemo samo rezultatima dugoročnih praćenja bolesnika liječenih azatioprinom. Sve dok ne budu dostupni podaci o dugotrajnom praćenju bolesnika liječenih MMF-om, protutijelima ili sirolimusom, ne bi trebalo preporučiti minimizaciju CNI svim transplantiranim bolesnicima. Za sada se čini da takav pristup treba biti rezerviran za bolesnike niskog imunološkog rizika ili za one s teškim nuspojavama.

Sirolimus
Sirolimus se prvenstveno rabi u bolesnika koji imaju kontraindikaciju za uporabu kalcijneurinskih inhibitora (primjerice nefrotoksičnost), u bolesnika sa zloćudnim bolestima u anamnezi ili sa zloćudnim bolestima koje su se razvile nakon transplantacije. Preporučuje se i u imunosupresijskim protokolima bolesnika za koje postoji visoka vjerojatnost da bi mogli razviti zloćudnu bolest. U tu skupinu pripadaju bolesnici s endemskom nefropatijom ili analgetskom nefropatijom. Osnovna mu je nuspojava proteinurija, a nepovoljno djeluje i na profil lipida.

Novi imunosupresivi

Nakon što je prošlo desetljeće bilo obilježeno uvođenjem čitavog niza novih imunosupresiva u borbeni arsenal transplantacijske medicine, čini se da će situacija slijedećih nekoliko godina biti nešto lošija. Tek se nekoliko imunosupresiva uspjelo izboriti za provođenje kliničkih ispitivanja, a rezultati su upitni.
Najzanimljivijom se trenutačno čini kostimulatorna blokada, odnosno tvar LEA29Y (belacept), rekombinantni fuzijski protein sastavljen od izvanstanične domene CTLA4 i konstantne regije IgG1. CTLA4 se s visokim afinitetom veže na CD80 i CD86 i blokira kostimulatorni signal neophodan za aktivaciju T limfocita. Nedavno su objavljeni rezultati prospektivne randomizirane studije kojom je potvrđena učinkovitost imunosupresijskog protokola koji se sastoji od belacepta, MMF i steroida, nasuprot standardnom protokolu CsA, MMF i steroid. Bolesnici su bili randomizirani u tri skupine. Jedna je dobivala ciklosporin, dok su druge dvije skupine bolesnika primale različite doze belacepta. Svi su bolesnici primili baziliksimab u okviru indukcijske terapije. Nakon 6 mjeseci praćenja nije bilo razlike u učestalosti akutnih odbacivanja. Glomerularna filtracija je nakon 12 mjeseci bila značajno viša u obje skupine bolesnika tretiranih belaceptom, u odnosu prema bolesnicima koji su primali ciklosporin. Osnovni je zaključak studije da belacept nije inferioran ciklosporinu u preveniranju akutnog odbacivanja bubrega. Ipak, treba napomenuti da uporaba baziliksimaba u indukciji može navesti na pogrešne zaključke, te da se niska stopa akutnih odbacivanja ne može sa sigurnošću pripisati belaceptu. Mišljenja smo da je neophodno provođenje studije kojom bi se izravno suprotstavili ciklosporin i belacept, što bi uklonilo moguće dvojbe o učinku baziliksimaba na stopu akutnih odbacivanja.

Interleukin-15 (IL-15) je član obitelji T-staničnih činitelja rasta koji dijeli brojna strukturna i funkcionalna obilježja s IL-2. Receptorski kompleksi za IL-2 i IL-15 dijele beta i gama lance, koji su slabo izraženi na T limfocitima u stanju mirovanja, a obilato izraženi na aktiviranim stanicama. Zanimljivo je, i vjerojatno imunološki značajno, da IL-2, ali ne i IL-15, potiče apoptozu brojnih antigenom aktiviranih T limfocita. Zbog toga bi zbivanja potaknuta IL-15 mogla biti značajnija na odgovor alografta od IL-2. Trenutno se razvijaju protutijela koja bi blokirala IL-15, a koja bi mogla značajno unaprijediti transplantacijsku imunofarmakoterapiju.
Alemtuzumab je anti-CD52 monoklonalno protutijelo koje se isprva koristilo u liječenju kronične limfocitne leukemije, a trenutno je u tijeku veliki broj studija koje nastoje dokazati učinkovitost i neškodljivost primjene alemtuzumaba u transplantaciji bubrega. CD52 je membranski glikoprotein prisutan na B i T limfocitima, monocitima, makrofagima, NK stanicama (od engl. natural killer) i granulocitima. Prve studije uporabe alemtuzumaba u transplantaciji bubrega daju oprečne rezultate.

U bolesnika sa steroid-rezistentnim akutnim odbacivanjem se nalazi povećana koncentracija CD20+ limfocita, što u takvih bolesnika pruža mogućnost terapijske primjene rituksimaba, monoklonalnog anti-CD20 protutijela. U studiji Beckera i sur. jedna doza rituksimaba, u kombinaciji s plazmaferezom i timoglobulinom, bila je vrlo učinkovita u liječenju steroid-rezistentnih odbacivanja. Bubrežna funkcija se oporavila u 24 od 27 bolesnika. Rezultati pilot studije kojom je ispitivan učinak rituksimaba, splenektomije i plazmafereze, pokazuju smanjivanje titra anti-ABO protutijela na <1/16, što omogućava uspješnu ABO-inkompatibilnu transplantaciju bubrega. Rituksimab u transplantaciji bubrega ima mjesto i u liječenju posttransplantacijske limfoproliferativne bolesti.

T10B9.1A je novo monoklonalno protutijelo, usmjereno protiv epitopa na alfa/beta lancima T-staničnog receptora (TCR, od eng. T-cell receptor). U randomiziranoj, dvostruko slijepoj studiji faze II, Waid i sur. su u liječenju steroid-rezistentnog akutnog odbacivanja usporedili anti-TCR protutijela s OKT3. Nije bilo statistički značajne razlike među skupinama, a T10B9.1A je imalo blaži spektar nuspojava od OKT3.

Infliksimab je himerično anti-TNF ? (od engl. tumour necrosis factor ?) protutijelo koje blokira djelovanje TNF ?, citokina koji stimulira citotoksičnost mekrofaga i neutrofila, i potiče oslobađanje drugih citokina. Kliničko iskustvo s uporabom infliksimaba u transplantaciji je ograničeno i tek se treba ispitati u bolesnika nakon transplantacije bubrega.

Everolimus u sklopu s veznim proteinom inhibira mTOR, ključni regulatorni protein koji upravlja staničnim metabolizmom, rastom i proliferacijom. Onemogućavanje djelovanja mTOR uzrokuje kočenje staničnog ciklusa. Osim imunosupresivnog, everolimus ima i izraženo antiproliferativno djelovanje.

Budućnost transplantacijske medicine

Nezahvalno je i gotovo nemoguće predviđati u kojem će se smjeru razvijati imunosupresijska terapija u budućnosti. Uvođenje snažnijih i manje toksičnih imunosupresijskih protokola značajno je smanjilo stope akutnih odbacivanja. Iako se čini teško mogućim da će se uskoro otkriti neki novi, snažan imunosupresiv, ne smije se zaboraviti da je slično razmišljanje vladalo i prije dvadesetak godina. Bilo je teško zamisliti da bi neki antiproliferativni lijek mogao biti bolji od azatioprina, a danas svjedočimo njegovom gotovo potpunom potisnuću od strane mikofenolat mofetila. Sve bolje poznavanje transplantacijske imunologije daje nadu da će se razviti visoko selektivni lijekovi koji će ciljano sprječavati reakciju između presatka i primatelja, bez utjecaja na opći imunološki odgovor. Napokon, ne može se isključiti niti čista slučajnost, jer su brojni lijekovi otkriveni slučajno, i možda se u nekom lijeku koji se trenutačno rabi u posve druge svrhe krije imunosupresiv budućnosti.

Tablica 1. Glavna obilježja imunosupresivnih lijekova (IL-2, interleukin 2):

8,92 kart.