----------------------
Transplantacija bubrega sa živog darivatelja - razmjena darivatelja

Napisao: dr. sc. Mladen knotek, dr. med.
član transplantacijskog tima
voditelj odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje
Odjel za nefrologiju Klinike za unutarnje bolesti
Klinička bolnica Merkur
Zagreb

Ulaskom Hrvatske u Eurotransplant sve će veći značaj dobivati presađivanje bubrega sa živog darivatelja. Zašto je tako? Sustav bodovanja pri odabiru pacijenata za transplantaciju vrednuje duljinu vremena provedenog na dijalizi i tkivnu podudarnost. Na taj se način sprječava neprihvatljivo predugo čekanje na transplantaciju za pacijente koji nisu imali podudarne darivatelje. Taj sustav je pravedan, jer će onemogućiti da netko čeka 10-tak i više godina na presađivanje bubrega (a da istodobno netko dobije bubreg tek nakon što je počeo s dijalizom). Nasuprot tomu, produljuje se čekanje onim pacijentima koji su relativno nedavno počeli s dijalizom (jer će imati manje bodova na trajanje dijalize). Na žalost, bez obzira na članstvo u Eurotransplantu, ukupan broj transplantacija s mrtvog darivatelja u nas neće se znatno povećati (jer postoji mehanizam zaštite od nerazmjera između broja poslanih bubrega u neku zemlju i broja bubrega koji su stigli iz te zemlje), ukoliko se u Hrvatskoj značajno ne poveća broj mrtvih darivatelja. Obveza i javnosti i liječnika koji se bave transplantacijom je poticanje darivanja organa s mrtvog darivatelja. Alternativno rješenje za znatnije povećanje ukupnog broja presađenih bubrega u Hrvatskoj predstavlja povećanje broja transplantacija sa živog darivatelja.

Danas, kad tkivna podudarnost više nije bitan čimbenik u određivanju prihvatljivosti darivatelja, jedini preostali čimbenici su krvna grupa i negativna križna proba. U idealnom slučaju su darivatelj i primatelj iste ili kompatibilne krvne grupe (krvna grupa 0 univerzalni darivatelj, krvna grupa AB univerzalni primatelj). Pri tomu valja napomenuti da je presađivanje, uz odgovarajuću pripremu primatelja (plazmafereza), moguće obaviti i uz nepodudarne, odnosno nekompatibilne krvne grupe (npr. darivatelj krvne grupe A, a primatelj krvne grupe B ili obrnuto). Križna proba je laboratorijski test kojim se istražuje postoje li u krvi (serumu) mogućeg primatelja protutijela na tkivne bjelančevine darivatelja. Dokle god ta protutijela postoje transplantacija se ne smije obaviti, jer bi došlo do naglog odbacivanja presađenog bubrega. Međutim, kao i u slučaju nekompatibilnih krvnih grupa, ta protutijela se mogu ukloniti pročišćavanjem krvi (plazmaferezom) i presađivanje se tada može uspješno obaviti. Alternativu složenim i skupim postupcima pripreme primatelja za presađivanje bubrega u slučaju nepodudarnosti u krvnim grupama ili pozitivnoj križnoj probi između primatelja i darivatelja predstavlja razmjena darivatelja.

Najčešći slučaj razmjene darivatelja jest kada je u slučaju jednog para primatelj-darivatelj primatelj KGA, a darivatelj KGB, a u slučaju drugog para primatelj KGB, a darivatelj KGA. Kada se razmjene darivatelji, prvi primatelj dobiva bubreg darivatelja KGA, a drugi primatelj bubreg darivatelja KGB (Slika 1A). Druga moguća situacija je kada je u slučaju prvog para darivatelj krvne grupe 0 (neovisno o KG primatelja), ali je između primatelja i darivatelja pozitivna križna proba. Drugi par primatelj-darivatelj ima darivatelja nekompatibilne KG, koja je ista (kompatibilna) krvnoj grupi primatelja iz prvog para. Na taj način univerzalni darivatelj (KG0) postaje darivateljem drugom primatelju, a prvobitno nepodudarni darivatelj postaje darivateljem prvom primatelju (Slika 2B). Razmjena darivatelja je u rutinskoj primjeni u brojnim zemljama, a prva transplantacija bubrega razmjenom darivatelja u Hrvatskoj obavljena je u Kliničkoj bolnici Merkur u srpnju ove godine.

Presađivanje bubrega sa živog darivatelja donosi bolji kratkoročni i dugoročni uspjeh transplantacije u odnosu na presađivanje bubrega s mrtvog darivatelja. To nije teško objasniti, jer živi darivatelj mora biti zdrava osoba, s potpuno urednom bubrežnom funkcijom. Mrtvi darivatelj je vrlo često osoba starije životne dobi, koja je bolovala od neke bolesti koja oštećuje građu i funkciju bubrega (npr. povišeni krvni tlak). Nadalje, u slučaju mrtvog darivatelja negativan utjecaj na ishod transplantacije ima vrijeme čekanja (transporta) bubrega do usađivanja (vrijeme hladne ishemije), koje može biti i dulje od 48 sati. U slučaju presađivanja sa živog darivatelja bubreg se prenosi iz jedne operacijske dvorane u drugu i pritom je vrijeme hladne ishemije svedeno na najmanju mjeru. Istraživanja su pokazala da je dugoročni rizik po zdravlje pravilno odabranog živog darivatelja bubrega minimalan.

Slika 1A. Razmjena darivatelja u slučaju nekompatibilnih krvnih grupa:

Slika 1B. Razmjena darivatelja u slučaju pozitivne križne probe: