----------------------
Prehrana kroničnih bubrežnih bolesnika

Preuzeto iz:
S. Čala i suradnici: Prehrana bolesnika sa zatajenjem bubrega; Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, Hrvatskog liječničkog zbora, Zagreb 2007. www.hdndt.org

Bubreg izlučuje različite tvari iz tijela, što ga čini ključnim organom za održavanje ravnoteže elektrolita i tekućine u organizmu. Osim egzokrine, bubreg ima i čitav niz endokrinih i metaboličkih funkcija. U bubregu se sintetiziraju (eritropoetin, 1,25-dihidroksivitamin D3, renin), ali i razgrađuju različiti hormoni (inzulin, glukagon, paratiroidni hormon i različiti glikoproteini). Smanjivanjem glomerularne filtracije se nakupljaju različite tvari kojima je to glavni način odstranjivanja iz organizma (npr. kreatinin i ureja). Propadanjem funkcije bubrežnih kanalića nakupljaju se vodikovi ioni, fosfati, sulfati i urična kiselina. S napredovanjem zatajenja bubrega dolazi do nakupljanja fenola, organskih kiselina, poliamina, beta 2 mikroglobulina, različitih peptida i elemenata u tragu (aluminij, cink i bakar) koji mogu uzrokovati poremećaje u radu različitih organa. Smanjuje se sposobnost bubrega da odgovori na promjene unosa tekućine i različitih tvari u organizam. Smanjena sposobnost sinteze u bubregu pridonosi težini i složenosti bubrežne bolesti. Smanjenje proizvodnje eritropoetina je glavni uzrok anemije u bubrežnih bolesnika, a anemija svojim djelovanjem na različita tkiva i organe značajno pridonosi pogoršanju kvalitete života, pobolijevanju i smrtnosti bubrežnih bolesnika. Smanjena sinteza aktivnog vitamina D3 (kalcitriol) rezultira smanjenjem koncentracije kalcija u serumu zbog smanjene apsorpcije kalcija u crijevu. Smanjena koncentracija kalcitriola pridonosi razvoju hiperparatiroidizma i poremećaja koštanog sustava u uremičara.

Energetske potrebe bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega odgovaraju onima zdravog čovjeka. Ipak, smanjivanjem glomerularne filtracije ispod 25 ml/min bolesnici obično smanjuju unos energije zbog postupnog razvoja anoreksije. Pothranjenost je čest nalaz u bolesnika s kroničnim progresivnim bolestima bubrega, osobito u onih koji se zbog uremijskog sindroma liječe hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom. Prevalencija pothranjenosti kroničnih bubrežnih bolesnika je različita, ali većina istraživanja utvrdila je da oko 40% bolesnika koji su liječeni dijalizom ima određeni stupanj pothranjenosti. Osim proteinsko-energetske pothranjenosti, kronični bubrežni bolesnici često imaju manjak minerala (uključujući i minerale u tragovima, npr. željezo, kalcij, cink) i vitamina (naročito vitamina C, D, B6 i folata). Do danas je višekratno i nedvojbeno utvrđeno da u kroničnih bubrežnih bolesnika, a posebno u onih koji se liječe dijalizom, postoji jasna veza između pothranjenosti i visoke stope pobolijevanja i smrti (na prvome se mjestu nalaze srčano-žilne bolesti).

Procjena statusa uhranjenosti

Procjena i praćenje statusa uhranjenosti ključne su sastavnice optimalnog liječenja bubrežnog bolesnika. Procjena statusa uhranjenosti uključuje metode otkrivanja, dijagnosticiranja, klasificiranja i predviđanja pothranjenosti. Prethodno smatrana sekundarnim fenomenom koji se ispravlja spontano, liječenjem osnovne bolesti, pothranjenost je odnedavno prepoznata kao zaseban entitet koji zahtijeva dijagnostiku i liječenje. Značenje pothranjenosti prepoznato je u povećanju pobolijevanja i smrtnosti, kao i u otežanom oporavku od različitih infekcija, ozljeda i operativnih zahvata. Pouzdan i osjetljiv pokazatelj pothranjenosti u bubrežnih bolesnika još nije otkriven. To je dijelom posljedica različitih metaboličkih i biokemijskih poremećaja koji su povezani sa stanjem uremije. Procjenom statusa uhranjenosti trebalo bi prepoznati supkliničku pothranjenost, dijagnosticirati pravu pothranjenost, prepoznati manjak određenih nutritiva i procijeniti rizik razvoja pothranjenosti. Prepoznat je čitav niz pokazatelja koji se u procjeni statusa uhranjenosti bubrežnih bolesnika rabe pojedinačno ili u kombinaciji. U kliničke pokazatelje ubrajaju se obilježja dobivena fizikalnim pregledom, anamnestički podaci, demografski pokazatelji, tjelesna aktivnost i trenutačno zdravstveno stanje. U procjeni unosa prehrambenih tvari uzima se anamneza prehrane, procjena teka, kvantitativan i kvalitativan unos hrane, prehrambene navike te unos tekućine. Biokemijski pokazatelji uključuju procjenu zaliha proteina, imunološki status, određivanje vitamina, minerala i elemenata u tragovima, ravnotežu tekućine i elektrolita, kao i status lipida. Određuje se trenutačna, ali i bivša tjelesna težina, uspoređuje se sa standardnim vrijednostima, prate se promjene težine tijekom vremena, izračunava indeks tjelesne mase prema formuli: tjelesna težina (kg) / tjelesna visina (m)2. Iz svih navedenih težinskih vrijednosti određuje se ciljna težina koju bi bolesnik trebao postići. Vrlo je važna procjena zaliha masnog tkiva i ukupne mišićne mase.

Proteinsko-energetska pothranjenost

Proteinsko-energetska pothranjenost i upala česti su u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, a tijekom pogoršanja bubrežne funkcije i razvoja uremijskog sindroma dolazi do paralelnog pogoršanja nutricijskog statusa i upale. Upala i proteinsko-energetska pothranjenost važni su pretkazatelji lošeg ishoda liječenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.
Razvoju proteinsko-energetske pothranjenosti u uremičara pridonose brojni činitelji. Bolesnici ne unose dovoljnu količinu kvalitetne hrane iz nekoliko razloga: anoreksija uzrokovana uremijom, poremećen osjet okusa, pridružene bolesti, emocionalni stres ili psihička bolest, nemogućnost pripreme hrane ili financijske teškoće. Proteinsko-energetskoj pothranjenosti značajno pridonosi katabolizam uzrokovan pridruženim bolestima. Postupkom dijalize odstranjuju se različite prehrambene tvari, poput aminokiselina, proteina, glukoze, vitamina topivih u vodi i ostalih bioaktivnih tvari. Kronično zatajenje bubrega može potaknuti stanje kronične upale, koje dalje stimulira hiperkatabolizam i anoreksiju. Značajan je i gubitak krvi zbog krvarenja iz probavnog sustava, čestog vađenja krvi i gubitaka tijekom svakog postupka hemodijalize. Uremija uzrokuje poremećaje u radu žlijezda s unutrašnjim izlučivanjem. Razvijaju se inzulinska rezistencija, rezistencija na IGF-I, hiperglukagonemija i hiperparatiroidizam. Kod dijela bolesnika može doći do nakupljanja endogenih, ali i unosa egzogenih toksičnih tvari.

Postoji visoki stupanj povezanosti između hipoalbuminemije i srčano-žilnih bolesti uremičara. Upala je vjerojatna poveznica između proteinsko-energetske pothranjenosti i srčano-žilnih bolesti. Povećano otpuštanje ili aktiviranje proupalnih citokina, poput interleukina-6 (IL-6) i tumorskog faktora nefroze alfa (TNF-alfa), može smanjiti tek, uzrokovati proteolizu mišića, hipoalbuminemiju i pridonijeti nastanku ateroskleroze. Do povećanja koncentracije proupalnih citokina u kroničnom zatajenju bubrega dolazi zbog oštećene funkcije bubrega, hipervolemije, oksidativnog i karbonilnog stresa, smanjene koncentracije antioksidanata, infekcije i pridruženih bolesti koje u bolesnika sa zatajenjem bubrega mogu dovesti do upale. U hemodijaliziranih bolesnika dodatni izvor upale predstavljaju izlaganje nebiokompatibilnim membranama dijalizatora i sistemima za izvantjelesnu cirkulaciju, slaba kvaliteta vode za dijalizu i/ili dijalizata i povratna filtracija. Slično se događa u bolesnika koji su liječeni peritonejskom dijalizom, s time što su u tih bolesnika potencijalni izvori upale latentne ili manifestne infekcije potrbušnice, mjesta izlazišta katetera i izloženost nebiokompatibilnoj otopini za peritonejsku dijalizu. Nije poznato u kojem je obimu proteinsko-energetska pothranjenost dijaliziranih bolesnika posljedica upale, ali je poznato da su ta dva stanja usko povezana i da djeluju u istom smjeru, odnosno prema nastanku sindroma pothranjenosti-upale i ateroskleroze. Sindrom pothranjenosti-upale i ateroskleroze u dijaliziranih bolesnika najčešće se očituje niskim koncentracijama kreatinina, proteina, kolesterola i homocisteina u serumu, koji su povezani s lošim ishodom bolesti. S druge strane, izgleda da dobra uhranjenost i hiperkolesterolemija u dijaliziranih bolesnika mogu imati zaštitni učinak. Sindrom pothranjenosti-upale i ateroskleroze važan je u nastanku srčano-žilnih bolesti kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, ali zasad nije posve jasno kako ga treba liječiti i može li se uspješnim liječenjem bitno poboljšati klinički ishod bolesti.

Osim proteinsko-energetske pothranjenosti, bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega mogu imati manjak minerala (posebno minerala u tragovima) i vitamina. Kod bolesnika koji se liječe intermitentnom hemodijalizom najčešći je manjak vitamina C, B6 i D3 (kalcitrol), a od minerala u tragovima najčešći su manjak cinka i selena. S druge strane, postoji mogućnost intoksikacije bakrom i aluminijem. U dijaliziranih bolesnika obično postoji manjak antioksidanata (npr. vitamina C i E), što uz proteinsko-energetsku pothranjenost može imati utjecaj na prerani nastanak ateroskleroze. Dijaliziranim bolesnicima potrebno je nadoknaditi manjak vitamina i minerala.

Poremećaji u prehrani i prehrambenom statusu najčešći su u skupini bolesnika koji su liječeni intermitentnom hemodijalizom. Zbog metaboličkih i endokrinih poremećaja koji postoje u uremiji, neki bolesnici imaju slab apetit i spontano unose manje od potrebne količine hrane i energije u organizam. Stanje se može popraviti poboljšanjem kvalitete (bikarbonatna visokoprotočna i visokoučinkovita hemodijaliza pomoću biokompatibilih materijala za dijalizu i ultračistog dijalizata) i doze (Kt/V > 1,4) dijalize što, osim na prehrambeni status, može imati povoljan utjecaj i na smanjenje upale (čiji se nepovoljan utjecaj očituje smanjenom sintezom albumina i povećanim katabolizmom bjelančevina). U dijaliziranih bolesnika u kojih nema prepreke vezane uz metabolizam ili bolesti koje bi ograničile unos energije u organizam energetska potreba odgovara onoj u zdravih odraslih osoba (35 kcal/kg tjelesne težine/dan). Energetske potrebe teže pokretnih dijaliziranih bolesnika, ali i onih u dobi iznad 60 godina, može se zadovoljiti s 30 kcal/kg tjelesne težine dnevno. Postupak liječenja dijalizom povećava potrebu organizma za bjelančevinama na više od 0,6 g bjelančevina dnevno (koliko je normalno potrebno konzervativno liječenim odraslim bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega). Hemodijaliziranim bolesnicima za održavanje neutralne ravnoteže dušika potrebno je minimalno 1,2 g bjelančevina po kilogramu tjelesne težine dnevno. Oko 50% bjelančevina unesenih hranom trebaju biti životinjskog podrijetla (meso, riba).

Bolesnike s lošim prehrambenim statusom može se tijekom hemodijalize liječiti intradijalitičkom parenteralnom prehranom. Postupak intradijalitičke parenteralne prehrane može se provoditi tijekom hemodijalize tri puta tjedno, a najčešće se rabi mješavina lipida (50 g), hipertonične glukoze (125 g) i aminokiselina (40 g). Da bi se izbjegla hiponatriemija, u otopinu je obično potrebno dodati po 1 g natrija (Na) za svaki sat hemodijalize. Obujam prehrambene nadoknade (obično se radi o 1 litri tekućine) potrebno je uračunati u ultrafiltraciju. Pomoću intradijalitičke parenteralne prehrane može se postići bitno smanjenje katabolizma bjelančevina i poboljšanje prehrambenog statusa dijaliziranih bolesnika. Unos energije obično je ograničen na 800 do 1000 kcal po hemodijalizi tri puta tjedno, odnosno na 3000 kcal tjedno. Moguće negativne strane ovoga postupka mogu biti hiperglikemija, hipertrigliceridemija i dislipidemija.

Koncentracija vitamina B6 u plazmi i eritrocitima dijaliziranih bolesnika često je smanjena. Vitamin B6 je važan za funkciju imunološkog sustava, a dnevna potreba koju treba nadoknaditi dijaliziranim bolesnicima je 10 mg/dan. Tijekom hemodijalize gubi se značajna količina vitamina C. Preporuča se dnevno nadoknaditi 75 do 90 mg vitamina C, dok više doze nisu preporučljive zbog njegovog pretvaranja u oksalat i mogućnosti nastanka hiperoksalemije.

Vitamin E je snažan antioksidant. U jednom istraživanju potvrđen je potencijalni boljitak visoke doze vitamina E (800 mg/dan) na smanjenje srčano-žilnih bolesti dijaliziranih bolesnika. Bolesnici koji su tijekom 2 godine primali 800 mg vitamina E dnevno, imali su u odnosu na kontrolnu skupinu 50% manje pobolijevanje i smrtnost od srčano-žilnih bolesti. Dijalizirani bolesnici obično nemaju manjak vitamina B1. Povećane potrebe za vitaminom B1 mogu postojati u dijaliziranih bolesnika tijekom kirurških zahvata, infekcije i nakon masivnih infuzija glukoze. Uobičajena dnevna doza vitamina B1 je 0,5 do 1,5 mg/dan, a u slučaju nadomještanja daje se 1,5 mg tiamin hidroklorida dnevno. Bolesnicima na dijalizi obično je dovoljno nadoknaditi 1 mg folne kiseline dnevno (na taj način moguće je za oko 70% smanjiti koncentraciju homocisteina u plazmi).

Kod liječenja bubrežne anemije, osim davanja eritropoetina, bitno je održavati normalnu rezervu željeza u organizmu. Zbog toga se željezo dijaliziranim bolesnicima daje prije i tijekom liječenja eritropoetinom. Pomoću preparata željeza potrebno je serumski feritin održavati između 200 i 500 ľg/l, a postotak hipokromnih eritrocita ispod 2,5, odnosno saturaciju transferina između 30% i 40%. Obično se bolesnicima daje ferosulfat na usta, u dozi od 300 mg (do 3 puta dnevno nakon jela). Zbog mogućih nuspojava (mučnina i želučane smetnje), kao i slabe reapsorpcije u probavnom sustavu, željezo je najbolje davati jednom na tjedan, intravenozno.

Utemeljen na optimalnom unosu bjelančevina, dnevni unos fosfata u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega je oko 1000 mg. Oko 40% do 80% na usta unesenih fosfata će se apsorbirati iz probavne cijevi. Tijekom standardne hemodijalize može se odstraniti oko 600 mg fosfata, što znači da je zbog prevencije hiperfosfatemije i poremećaja u lučenju parathormona bolesnicima potrebno davati vezače fosfata. Najčešće se rabe vezači fosfata koji sadrže kalcij (kalcijev acetat i kalcijev karbonat). Ukupni unos kalcija u organizam ne bi smio biti veći od 2000 mg dnevno, od čega 1500 mg otpada na lijekove koji vežu fosfate. U slučaju unosa veće količine kalcija može doći do ubrzanog stvaranja izvankoštanih kalcifikata i do odlaganja kalcija u stjenku krvnih žila (kalcificirani aterosklerotski plakovi). Zbog toga je u bolesnika s tvrdokornom hiperfosfatemijom indicirano rabiti vezač fosfata koji ne sadrži kalcij (npr. sevelamer hidroklorid).

Potrebe za mineralima u tragovima kod dijaliziranih bolesnika nisu točno poznate. Zbog zatajenja bubrega moguće je nakupljanje nekih minerala u tragovima, dok istovremeno zbog hipoproteinemije može postojati manjak minerala koji se vežu uz bjelančevine. U dijaliziranih bolesnika može doći do manjka cinka, a posljedice su anoreksija, proljev i promjene na koži. Manjak cinka može se nadoknaditi pomoću cink sulfata, u dnevnoj dozi od 2,2 mg. Bolesnici s manjkom selena mogu imati bolove i slabost mišića, a ponekad i progresivnu kardiomiopatiju. Selen je snažan antioksidant i u slučaju manjka treba ga nadoknaditi u vidu selenata.

Prehrana bolesnika na peritonejskoj dijalizi

Proteinsko-energetska pothranjenost u bolesnika koji su liječeni s peritonejskom dijalizom (PD) može biti posljedica upale, smanjenog apetita, gubitka bjelančevina i esencijalnih aminokiselina u dijalizat (5-10 g bjelančevina, 2-4 g amnikiselina i 4-6 g albumina dnevno), metaboličke acidoze, endokrinih poremećaja u uremiji i pridruženih bolesti. Terapijski pristup bolesnicima na peritonejskoj dijalizi koji se liječe zbog proteinsko-energetske pothranjenosti sastoji se u pokušaju sprečavanja anoreksije, povećanim unosom hrane na usta (dodatci prehrani) ili prehrambenim infuzijama, poticanjem apetita, ispravkom metaboličke acidoze i uporabom otopina za peritonejsku dijalizu koje sadrže esencijalne aminokiseline. Potrebno je liječiti pridružene bolesti koje mogu utjecati na apetit i prehranu. U liječenju se mogu rabiti anabolički steroidi, ljudski hormon rasta, inzulinu sličan hormon rasta, L-karnitin i, ponekad, lijekovi za suzbijanje upale.

Unos energije u organizam bolesnika liječenih s PD jednak je unosu hrane i glukozi iz dijalizata. Potrošnja energije u mirovanju kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega slična je kao u zdravih osoba, što znači da unos energije u osoba mlađih od 60 godina treba biti 35 kcal/kg tjelesne težine/dan, a u starijih od 60 godina između 30 i 35 kcal/kg tjelesne težine dnevno. Preporučeni dnevni unos bjelančevina u bolesnika na peritonejskoj dijalizi je između 1,2 i 1,3 g/kg tjelesne težine.

Gubitak bjelančevina u peritonealnu šupljinu tijekom peritonejske dijalize može dovesti do hipoproteinemije (posebno hipoalbuminemije), sekundarne dislipidemije i povećanja serumske koncentracije Lp (a). Hipoproteinemija, dislipidemija i poremećaji u omjeru kalcija i fosfata, bubrežna anemija, arterijska hipertenzija i neki drugi činitelji imaju kod uremičara bitan utjecaj na ubrzanje procesa ateroskleroze i na nastanak srčanožilnih bolesti. Postoji sve više dokaza da se povećanjem doze dijalize na Kt/V 1,8 do 2,0 prehrambeni status bolesnika na peritonejskoj dijalizi može bitno popraviti.

Tijekom posljednja dva desetljeća došlo je do bitnog napretka u tehnologiji peritonejske dijalize, što je omogućilo da se metodu može rabiti u djece svih uzrasta i težine. Ipak, još uvijek postoje nepoznanice, poput optimalne doze peritonejske dijalize u djece, liječenja zastoja u rastu u kroničnom zatajenju bubrega, prevencije peritonitisa i zbrinjavanja novorođenčadi sa zatajenjem bubrega.

Prehrana bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega

Liječenje bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega veliki je izazov za nefrologe. U posljednja dva desetljeća postignut je značajan napredak u tehnologiji liječenja bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega (svakodnevna dijaliza, produžena dnevna hemodijaliza, kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije, profiliranje koncentracije natrija i ultrafiltracije i dr.), ali je smrtnost još uvijek neprihvatljivo visoka (50% do 80%). Jedan od bitnih činitelja ishoda liječenja je i prehrambeni status bolesnika. Bolesnici s akutnim zatajenjem bubrega, a naročito oni u kojih je zatajenje bubrega nastalo u sklopu višestrukog zatajenja organa, često su u hiperkatabolizmu i imaju proteinsko-energetsku pothranjenost. Hiperkatabolizam može biti posljedica temeljne bolesti i njezinih komplikacija, dijalize i lošeg prehrambenog statusa. Brojna istraživanja pokazala su da agresivno nadomještanje hranjivih supstancija i energije može popraviti prehrambeni status i poboljšati ishod liječenja bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega.

Prehrana djece s kroničnim zatajenjem bubrega

Postizanje odgovarajućeg prehrambenog statusa je značajan problem u populaciji djece s kroničnim zatajenjem bubrega. Pristup prehrani djece treba biti multidisciplinaran, uključiti roditelje, te zadovoljiti tri osnovna uvjeta:
1. propisivanje odgovarajuće prehrane od strane liječnika,
2. praćenje prehrane od strane roditelja i
3. hranjenje djeteta.

1. Propisivanje odgovarajuće prehrane
Zdravo dojenče treba oko 100 kcal po kilogramu tjelesne težine, dok je petogodišnjem djetetu dovoljno 70 kcal/kg. Kalorijska potreba se s dobi smanjuje, tako da u adolescenata iznosi oko 40 kcal/kg. Uremičnom djetetu nije dovoljno propisati punu kalorijsku dozu zdravog djeteta odgovarajuće dobi. Puno bolji pokazatelj je visinska dob, odnosno dob procijenjena na osnovi visine, a određena iz grafikona rasta određene populacije. Osobito je važno osigurati odgovarajuće količine proteina. Zdrava dojenčad treba oko 2,2 g/kg tijekom prvih 6 mjeseci, nakon čega se potreba smanjuje na 1,6 g/kg. Istu količinu proteina treba dati djetetu s umjerenim do srednje teškim zatajenjem bubrega, dok u preterminalnom stadiju treba smanjiti unos na 1,2 do 1,6 g/kg, radi prevencije azotemije. Kada se započne liječenje peritonejskom dijalizom, unos proteina treba povećati na čak 3-4 g/kg, često uz nadomještanje proteinskim pripravcima. Proteinski pripravci su neophodni i dojenčadi i maloj djeci s nefrotskim sindromom. Dojenčad mlijekom uglavnom dobije dovoljnu količinu natrija. U preterminalnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega treba smanjiti unos fosfora, a u završnom stadiju zatajenja bubrega rijetko se može izbjeći uporaba vezača fosfora. Unos kalija treba ograničiti, a većina djece rutinski treba neki od vezača kalija. Nadomještanje kalcija je neophodno radi ispravljanja hipokalcemije i osteopenije. Preporučuje se nadoknada vitamina topivih u vodi, dok se vitamini topivi u mastima ne nadoknađuju. Metabolička se acidoza ispravlja bikarbonatima koji se dodaju u topivom obliku u prehrambene pripravke.

2. Praćenje prehrane od strane roditelja
Odgovarajuću primjenu propisane prehrane treba trajno nadzirati. Osim težine i visine, treba pratiti i ostale antropometrijske pokazatelje. Najvažniji pokazatelj u praćenju predškolske djece je opseg glave, koji upućuje na veličinu mozga i intelektualne sposobnosti.

3. Hranjenje djeteta
Veliki dio dojenčadi ne uspijeva unijeti dovoljnu količinu prehrambenih tvari na usta. Roditelji često imaju problema s hranjenjem i učestalim povraćanjem. Praćenjem malog bolesnika, liječnik treba utvrditi prati li dijete predviđenu krivulju rasta te, ukoliko dođe do odstupanja, pravovremeno intervenirati da se izbjegnu trajne posljedice. Ukoliko teškoće s hranjenjem traju, treba uvesti sondu u želudac ili tanko crijevo, ili je potrebno napraviti gastrostomu. Roditelji se obično protive takvom pristupu, ali nakon nekog vremena uviđaju koliko njihovo dijete napreduje nakon rješavanja problema hranjenja.

Prehrana starijih osoba s kroničnim zatajenjem bubrega
Starenjem dolazi do atrofije crijevnih resica i crijevne sluznice, što uzrokuje poremećaje u apsorpciji prehrambenih tvari. Starije osobe su nerijetko prepuštene same sebi, premda nesposobne za samostalnu skrb o prehrani, bilo zbog mentalne ili fizičke nemoći. Dio starijih bolesnika ima financijske probleme zbog kojih im je prehrana izrazito jednolična, s pretežnim unosom ugljikohidrata. Svi navedeni razlozi pridonose poremećajima prehrane u starijih osoba, a kada se tome doda i zatajenje bubrega, jasna je sklonost pothranjenosti koja se često susreće u starijih uremičara. Nerijetko se susreće i prava kaheksija, osobito uz zloćudne bolesti ili difuzne bolesti krvnih žila. Činiteljima rizika za razvoj kaheksije smatraju se teška hipertenzija, zloćudne bolesti, difuzna krvožilna bolest, teška kardiomiopatija, aktivna tuberkuloza, teške infekcije mokraćnog sustava, ciroza jetara, kolagenoze, amiloidoza, šećerna bolest, psihoza, epilepsija i kronične bolesti pluća. Nije jednostavno prepoznati rane stadije pothranjenosti, ali sumnju treba pobuditi gubitak na suhoj težini u odsutnosti pridruženih bolesti. Od rutinskih laboratorijskih parametara, najbolji je pokazatelj serumski albumin. Mogu se mjeriti i ostali proteini (npr. transferin).

Za prevenciju pothranjenosti, prehrana starijih osoba koje se liječe hemodijalizom treba sadržavati 1 g proteina po kilogramu tjelesne težine, s barem 6,3 g esencijalnih aminokiselina. Kalorijski unos treba biti barem 30-35 kcal/kg tijekom 24 sata. Preporučuje se nadomještanje vitamina topivih u vodi i vitamina D3, prema preporuci liječnika. Ukoliko se, unatoč pravilno provedenim mjerama, ne uspije izbjeći pothranjenost, treba tijekom hemodijalize započeti liječenje intravenskim prehrambenim pripravcima.

Prehrana dijabetičara koji se liječe dijalizom

Dijabetes je u razvijenim zemljama najčešći uzročnik kroničnog zatajenja bubrega, a kombinacija dijabetesa i kroničnog zatajenja bubrega dovodi do čitavog niza poremećaja intermedijarnog metabolizma. Glavna prehrambena promjena u dijabetičara koji započinju liječenje dijalizom je povećanje unosa proteina. To je neophodno zbog negativne ravnoteže dušika uzrokovane hemodijalizom. Preporučuje se unijeti barem 1,2 g proteina po kilogramu tjelesne težine dnevno. Potreba za proteinima se povećava tijekom povećanog katabolizma prisutnog kod infekcija, dijabetičke acidoze i krvarenja iz probavnog sustava. Preporučuje se da 50 do 60% ukupnog energetskog unosa čine ugljikohidrati bogati vlaknima. U dijabetičara je ključno održavati dobru kontrolu glikemije, radi izbjegavanja povećanog unosa tekućine između dijaliza (zbog hiperglikemije raste potreba za tekućinom).

Hipertonicitet plazme, koji je posljedica hiperglikemije, potiče osjećaj žeđi, čime se povećava unos tekućine i razvija volumno-uzrokovana hipertenzija sa svim svojim negativnim posljedicama. Kontrolom hiperglikemije izbjegava se i rizik hiperkalijemije zbog pomaka kalija iz unutarstaničnog u izvanstanični prostor. Potreba za inzulinom se nakon započinjanja liječenja dijalizom mijenja, tako da je neophodna individualizacija terapije. Potreba za inzulinom se može smanjiti zbog poboljšane osjetljivosti na inzulin uslijed djelomičnog ispravljanja uremije.

Važna prehrambena smjernica u dijabetičara mora biti i izbjegavanje hipoglikemije. Zabilježeni su slučajevi pogoršanja autonomne disfunkcije u dijabetičara nakon započinjanja liječenja dijalizom, zbog čega se može poremetiti odgovor na hipoglikemiju. Izostanak potpune svijesti o hipoglikemiji može u dijabetičara dovesti do konvulzija i moždanog udara. Oslabljenom odgovoru dijabetičara na hipoglikemiju može pridonositi i sam postupak dijalize. Zbog toga pojedini dijabetičari koji imaju sklonost hipoglikemijama na dane dijalize trebaju smanjiti dozu inzulina, unijeti ugljikohidrate prije dijalize i/ili je potrebno raditi hemodijalizu s dijalizatom koji sadrži glukozu.

Dijabetičari koji se liječe postupkom peritonejske dijalize trebaju unositi 1,2 do 1,4 g proteina po kilogramu tjelesne težine dnevno, kako ne bi došlo do razvoja negativne ravnoteže dušikovih tvari. Dio dnevnog unosa ugljikohidrata u bolesnika na peritonejskoj dijalizi dobiva se apsorpcijom glukoze iz peritonejske šupljine, što varira ovisno o koncentraciji glukoze u otopini i učestalosti izmjena, a procjenjuje se da iznosi oko 100 do 200 g dnevno. Dodavanje inzulina u peritonejsku šupljinu omogućuje učinkovitu uporabu apsorbirane glukoze, a smatra se važnim mehanizmom kojim je u uremičara koji se liječe peritonejskom dijalizom smanjena periferna rezistencija na inzulin. Apsorbirana glukoza predstavlja oko 15% ukupnih dnevnih kalorijskih potreba, zbog čega u dijela bolesnika koji taj dodatak ne računaju u dnevni kalorijski unos i ne adekvatno tome ne mijenjaju režim prehrane uskoro dolazi do porasta tjelesne težine. Hiperglikemija se najčešće razvija unutar prvih šest mjeseci liječenja peritonejskom dijalizom, da bi se postupno poboljšavala, prilagodbom doza inzulina.

Prehrana nakon transplantacije bubrega

Uspješnom transplantacijom bubrega uspostavlja se normalna bubrežna funkcija i pretpostavlja se da dolazi do ispravljanja poremećaja uhranjenosti povezanih s uremijom. Prestaju stroge prehrambene preporuke koje predstavljaju jedan od najtežih izazova za bubrežne bolesnike. Bolesnici se nakon transplantacije sve bolje osjećaju, a u većine dolazi do oporavka teka. Ipak, upravo ova skupina bolesnika zahtijeva posebnu pažnju, kako bi što dulje zadržali funkciju transplantiranog bubrega i izbjegli brojne komplikacije koje su posljedica prethodne uremije te uporabe imunosupresivnih lijekova. Većina imunosupresiva ima snažan učinak na različite metaboličke procese, uključujući katabolizam proteina, hiperlipidemiju, nepodnošenje glukoze, hiperkalijemiju, hipertenziju i debljinu. Većina navedenih činitelja pridonosi razvoju srčano-žilnih bolesti koje su glavni razlog pobolijevanja i smrtnosti u bolesnika s presatkom bubrega. Prehrambena izobrazba treba započeti odmah nakon transplantacije, uz stalno naglašavanje njezinog značenja. Prehranu treba individualizirati ovisno o stanju i pridruženim bolestima svakog bolesnika.

Veliki problem transplantiranih bolesnika je debljina. Više od 60% bolesnika unutar prvih godinu dana po transplantaciji dobije više od 10 % na tjelesnoj težini. Iako debljina nije činitelj rizika za razvoj ranih poslijetransplantacijskih komplikacija, jasno je da pridonosi kroničnom zatajivanju presatka, te smrtnosti od srčano-žilnih bolesti.

Dislipidemija je najčešće posljedica imunosupresijske terapije, ali joj u značajnoj mjeri pridonosi i debljina. Treba je započeti liječiti prehrambenim promjenama, a nakon 6 mjeseci od transplantacije, kada se smanji doza imunosupresivnih lijekova, ukoliko dijetetske mjere ne djeluju, u terapiju treba uvesti neki od lijekova za snižavanje masnoća u krvi.

Šećerna bolest je česta u transplantiranih bolesnika, jednim dijelom jer se radi o bolesnicima kod kojih je šećerna bolest dovela do zatajenja bubrega, a drugim dijelom zbog razvoja tzv. poslijetransplantacijske šećerne bolesti. Ova poslijetransplantacijska komplikacija razvija se u 15% bolesnika s presatkom bubrega, od čega trećina dobije šećernu bolest unutar prva 3 tjedna po transplantaciji. Kao i u ostalih bolesnika sa šećernom bolesti, potrebna je prehrana kojom će se održati optimalna glikemija.

Bolesnicima je radi prevencije gubitka kosti potrebno nadoknađivati vitamin D3, a također se preporučuje nadomještanje ostalih vitamina, ovisno o općem prehrambenom statusu. Dio bolesnika zahtijeva nadoknadu pojedinih elektrolita, osobito uz uporabu diuretika.

Najčešće prehrambene preporuke

Unos tekućine
Oštećeni bubreg gubi sposobnost izlučivanja tekućine, tako da dolazi do nakupljanja tekućine u organizmu. Bolesnik se tijekom postupnog pogoršanja bubrežne funkcije treba prilagođavati sposobnosti bubrega da izluči određeni volumen tekućine i prema tome odrediti unos. Tekućina se, osim bubregom, gubi i kožom, disanjem i crijevom, što uz prosječnu temperaturu okoline oko 20°C iznosi oko 500 ml dnevno.

U unos vode treba uračunati sve tekućine, ali i sadržaj vode u namirnicama. Bolesnik koji se liječi hemodijalizom između dva postupka ne bi smio donijeti više od 2-3 kg, jer u protivnom teško narušava hemodinamiku organizma, što oštećuje srce i pluća. Svaka dijaliza na koju bolesnik donese više od navedenog predstavlja rizik za bolesnika, za koji sam snosi odgovornost, zbog nemarnog odnosa prema vlastitom zdravlju. Potreba odstranjenja velikog volumena tekućine dovodi do pada tlaka tijekom hemodijalize, što dijalizu čini manje učinkovitom, a nerijetko se postupak mora skratiti zbog grčeva i žestokog pada tlaka, s općim lošim osjećanjem. Bolesnici na peritonejskoj dijalizi imaju manja ograničenja prilikom unosa tekućine, ali treba voditi računa o tome da dnevne ultrafiltracije ne bi trebale biti veće od 1500 ml i s tim uskladiti unos tekućine.

Unos elektrolita
Oštećeni bubrezi ne mogu gospodariti solima u organizmu, zbog čega dolazi do njihovog nakupljanja. Povišenje natrija se očituje žeđanjem, povećanim unosom tekućine i gomilanjem vode u tijelu. Razvijaju se edemi, a tekućina se može nakupljati i u plućima, što bolesnika životno ugrožava. Javlja se povišen krvni tlak.
Da bi se smanjio unos tekućine u organizam, treba smanjiti unos soli. To se osobito preporučuje bolesnicima koji imaju visok tlak, veliki prirast težine između dijaliza, te onima koji izrazito žeđaju. Ne smije se zaboraviti da suhomesnati proizvodi sadrže velike količine soli, kao i ostala hrana koja se konzervira soljenjem (kiseli kupus, sir). Veliku količinu soli sadrži i soda bikarbona (1 g natrija po žličici sode bikarbone).

Zadržavanje prekomjerne količine kalija u organizmu je opasno po život, zbog mogućnosti razvoja poremećaja rada srca i mišića, što može završiti smrtnim ishodom. Po život je opasna i snižena koncentracija kalija u serumu, također zbog izazivanja aritmija. Zbog toga je koncentraciju kalija potrebno održavati unutar prihvatljivih vrijednosti, što predstavlja značajan problem nakon što se količina 24-satne mokraće smanji ispod 500 ml. Kalij je prisutan u svim namirnicama, ali pojedine ga sadrže u vrlo visokim količinama. Najviše ga ima u voću i povrću, a ne uništava se postupcima prerade. U prehrani uremičara treba iskoristiti topivost kalija u vodi, tako da se namirnice tijekom noći natapaju u hladnoj vodi koja se potom baci. Time se količina kalija u hrani može smanjiti za gotovo 1/3.

Kalcij je prilikom započinjanja dijalize obično snižen, zbog poremećenog izlučivanja fosfora iz organizma i manjka vitamina D3. Organizam manjak kalcija pokušava nadoknaditi njegovim povlačenjem iz kosti, što uzrokuje slabljenje kostiju. Uslijed hipokalcijemije može doći do pojave grčeva i trnaca u mišićima. U pojedinih bolesnika se, nakon dužeg trajanja bubrežnog zatajenja, razvija hiperkalcijemija, koja također ima negativne posljedice na različita tkiva i organe. Kako je kalcij izuzetno važan za pravilnu funkciju svih stanica u tijelu, osobito stanica srčanog mišića, poremećaji njegove koncentracije mogu dovesti do pojave aritmija. Kalcij se po potrebi nadoknađuje lijekovima, jer je hrana bogata kalcijem (mliječni proizvodi) bogata i fosforom, pa je unos takvih tvari zabranjen zbog opasnog taloženja kalcija i fosfora u mekim tkivima organizma. Osnovu liječenja predstavljaju vezači fosfora i vitamin D, prema preporuci liječnika. U pojedinim je slučajevima indicirana dijaliza uz uporabu otopina sa sniženom koncentracijom kalcija. Povišena koncentracija fosfora u organizmu potiče rad paratiroidnih žlijezda. Pojačano izlučivanje parathoromona uzrokuje slabljenje kostiju, uz povećanu mogućnost prijeloma. Uporaba vezača fosfora omogućuje unos namirnica koje sadrže dovoljne količine proteina, ali na žalost sadrže i mnogo fosfata.

Unos vitamina
Bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega koji se liječe nekom od metoda dijalize treba nadoknađivati vitamine topive u vodi. Preporučuje se 10 mg vitamina B6, do 90 mg vitamina C i 1 mg folne kiseline dnevno. Vitamine topive u mastima nije potrebno nadoknađivati (vitamini A, E i K), dok se vitamini D i B12 nadoknađuju prema preporuci liječnika.