----------------------
Peritonejska dijaliza - za početnike

Nikolina Bašić-Jukić, Bruna Brunetta-Gavranić, Petar Kes
Zavod za dijalizu, KBC Zagreb

Peritonejska dijaliza (PD) je metoda nadomještanja bubrežne funkcije kojom se liječi završni stadij zatajenja bubrega. Nadoknađivanje bubrežne funkcije treba započeti prije nego se u bolesnika razviju po život opasne komplikacije. Najbolje je započeti kada bolesnik ima uznapredovanu bubrežnu bolest no još uvijek se dobro osjeća, nije pothranjen, nema tešku metaboličku acidozu ili neku drugu komplikaciju zatajenja bubrega, i nije preopterećen tekućinom. Obično se to događa kada dođe do gubitka 90% ili više bubrežne funkcije.

Postoje tri metode nadoknade bubrežne funkcije: transplantacija bubrega, hemodijaliza (HD) i PD. Bolesnici tijekom života mogu mijenjati različite modalitete nadomještanja bubrežne funkcije.
Peritonejsku dijalizu bolesnik provodi kod kuće, sam ili uz pomoć člana obitelji (npr. roditelj provodi PD-u kod malog djeteta). Odstranjivanje tekućine i toksičnih tvari iz tijela bolesnika vrši se putem peritonejske membrane (potrbušnice), polupropusne opne bogate krvnim žilama koja obavija unutrašnjost trbušne šupljine. Transport tvari kroz peritonejsku membranu ovisi o njenoj površini i o njenim karakteristikama. Površina peritonejske membrane u odraslog čovjeka iznosi između 1 do 1,3 m². Između otopine za PD u peritonejskoj šupljini i krvi u kapilarama peritonejske membrane nalaze se 3 barijere preko kojih se vrši izmjena tvari: zid kapilare, intersticij i sloj mezotelnih stanica. Intersticij stvara određeni otpor izmjeni većih molekula otopljenih tvari, dok sloj mezotelnih stanica ne stvara gotovo nikakav otpor izmjeni vode i otopljenih tvari. Zid kapilara ima najvažniju ulogu u transportu otopljenih toksičnih tvari i vode kroz peritonejsku membranu.

Slika 1: Presjek kroz kapilaru u peritonejskoj membrani za vrijeme PD - žuta pregrada je zid kapilare i dio peritonejske membrane, plavo je otopina za PD, crveno je krv.

Prije započinjanja PD potrebno je kirurški postaviti kateter za peritonejsku dijalizu u trbušnu šupljinu. Kateter je načinjen od mekog, savitljivog materijala i obično se postavlja laparaskopski, a izlazište na trbušnoj stjenci mu se obično nalazi postranično od pupka. Iako se kateter u slučaju nužde može koristiti odmah, najbolje je s početkom terapije pričekati 2-3 tjedna nakon njegovog postavljanja. Na taj se način dobije dovoljno vremena da izlazište katetera dobro zacijeli.

Za PD je potrebna otopina (dijalizat) koja se utače u trbušnu šupljinu kroz kateter. Obujam tekućine koja se jednokratno utače u trbušnu šupljinu određuje liječnik i iznosi od 1500 do 2500 ml. Vrijeme tijekom kojeg bolesnik ima tekućinu u trbušnoj šupljini (vrijeme izmjene) također određuje liječnik i ono obično iznosi oko 4-6 sati. Nakon što je proteklo vrijeme izmjene, tekućina iz trbušne šupljine se istoči i baci, te se utoči nova, za što je ukupno potrebno 30-40 minuta. Jedan takav ciklus zove se izmjena i obavlja se 4-5 puta dnevno. Broj izmjena koje bolesnik treba obaviti u jednom danu kako bi se u zadovoljavajućoj mjeri odstranili toksični produkti metabolizma i višak tekućine ovisi o preostaloj bubrežnoj funkciji i obilježjima pojedinog bolesnika. Tekućina za dijalizu se utače i istače iz trbušne šupljine pomoću gravitacije, tj. vrećica sa svježom otopinom za PD-u objesi se na stalak iznad razine trbuha, a kada se dijalizat istače prazna vrećica se stavlja na pod, ispod razine trbuha. Cijeli postupak mora biti izveden s puno pažnje i iznad svega sterilno, kako ne bi došlo do razvoja infekcije. Bolesnik ili osoba koja će bolesniku provoditi PD moraju prije započinjanja liječenja biti dobro poučeni o metodi i njenim komplikacijama.

Slika 2: Peritonejska dijaliza

Za provođenje "standardne" PD, odnosno kontinuirane ambulantne peritonejske dijalize (CAPD), nije potreban uređaj, što postupak čini jeftinim i svima dostupnim. Na tržištu postoje unaprijed pripremljene vrećice s otopinom za peritonejsku dijalizu različitih proizvođača. Same vrećice i potreban potrošni materijal bolesnicima se dovozi do mjesta prebivališta, zbog čega bolesnik mora osigurati mjesto na kojem će skladištiti otopine.

Slika 3: Bolesnik za vrijeme provođenja izmjene

Toksični proizvodi iz tijela bolesnika odstranjuju se putem tri procesa. Prvi je difuzija, proces kojim tvari iz otopine s većom koncentracijom prelaze u otopinu s manjom koncentracijom preko polupropusne membrane (peritonejska membrana). Brzina difuzije tvari kroz polupropusnu membranu izravno ovisi o razlici koncentracije među otopinama i obrnuto je proporcionalna s molekularnom veličinom otopljene tvari. Dakle, toksične tvari (ureja, kreatinin, kalij...) koje se u velikoj koncentraciji nalaze u krvi bolesnika preko polupropusne peritonejske membrane odlaze u dijalizat u trbušnoj šupljini, u kojoj se nalaze u maloj koncentraciji.

Tekućina se iz krvi bolesnika odstranjuje na osnovi razlike u osmotskom tlaku između krvi i hiperosmotske otopine za dijalizu. Taj mehanizam odstranjivanja tekućine zove se ultrafiltracija. Visok osmotski tlak u otopini za dijalizu postiže se dodavanjem glukoze. Više od polovice glukoze iz dijalizata bolesnik apsorbira tijekom dijalize. Na tržištu postoje različite otopine za PD sa standardiziranim koncentracijama glukoze, tako da liječnik vrstu otopine s kojom će se obavljati dijaliza bolesniku propisuje obzirom na karakteristike njegove peritonejske membrane.
Treći proces pomoću kojega se odstranjuju toksini otopljeni u bolesnikovoj krvi je konvekcija, pri kojoj se transport otopljenih tvari događa uz ultrafiltraciju, tj. kretanje tekućine. Konvekcija je posredovana silama trenja između vode i otopljenih tvari.

Ureja i druge otopljene tvari male molekularne mase (kalij, kreatinin...) brzo, u prvih par sati, difundiraju iz krvi u dijalizat zbog velike razlike u njihovoj koncentraciji na početku izmjene. Nakon toga se njihova koncentracija praktično izjednači, tako da je pri kraju izmjene njihovo odstranjivanje malo, no nastavlja se odstranjivanje molekula velike mase, koje difundiraju sporije. Većina ultrafiltracije tekućine iz krvi bolesnika također se odvija tijekom prvih par sati izmjene, kada je razlika u osmotskom tlaku između krvi i dijalizata najveća. Apsorpcijom glukoze u tijelo bolesnika ta se razlika smanjuje, pa se smanjuje i ultrafiltracija.

Brzine protoka krvi u peritonejskoj membrani i protok dijalizata u PD su puno sporiji od onih koji se postižu tijekom HD (gdje je protok krvi obično veći od 250 ml/min, a dijalizata 500 ml/min). Posljedično, odstranjivanje (klirens) ureje i drugih malih molekula je u jedinici vremena puno manje u PD nego u HD. Međutim, PD se u bolesnika provodi kontinuirano, svakog dana, a ne po 4 sata svakog drugog dana, kao što je slučaj s HD. Stoga je klirens otopljenih toksina u jednom tjednu kod obje vrste dijalize po prilici jednak.

PD se može provoditi i pomoću uređaja; takav oblik dijalize zove se automatizirana peritonejska dijaliza (APD). Uređaj u tom obliku dijalize automatski vrši izmjene tijekom noći, dok bolesnik spava. U nekih bolesnika se uz izmjene tijekom noći mora učiniti još koja izmjena ručno i tijekom dana, ili se ujutro utoči otopina za PD i ostavi u trbušnoj šupljini tijekom dana. Pravo na uređaj za APD imaju bolesnici koji rade, mala djeca i bolesnici koji imaju medicinsku indikaciju za taj oblik dijalize. Bolesnici na APD-u općenito tijekom dana imaju više vremena za posao, obitelj i društvene aktivnosti nego bolesnici na programu CAPD-a i kronične HD. Nedostatak je što se bolesnik mora naviknuti na rad uređaja uz sebe tijekom noći i na povremena buđenja zbog eventualnog oglašavanja alarma na uređaju.

Slika 4: Dijete na programu APD-a

Prednost PD pred HD su manje promjene krvnog tlaka. Naime, bolesnicima na HD se višak tekućine nakupljen tijekom 2 ili 3 dana odstranjuje iz tijela tijekom 4 sata, pa često dolazi do naglih padova krvnog tlaka praćenih mučninom, povraćanjem i grčevima u potkoljenicama. PD-om se višak tekućine odstranjuje kontinuirano, pa su promjene krvnog tlaka manje. Stoga se PD preporuča bolesnicima koji imaju zatajenje srca ili loše toleriraju odstranjivanje tekućine tijekom HD. Za PD nije potreban krvožilni pristup (arterijo-venska fistula, centralni venski kateter...), pa se taj oblik dijalize preporuča bolesnicima s lošim krvožiljem (npr. mala djeca, dijabetičari) ili bolesnicima koji su iscrpili sve mogućnosti krvožilnog pristupa. PD se također preporuča bolesnicima s hemoraškom dijatezom, kroničnom infekcijom, strahom od igala i aktivnim životnim stilom. Naime, bolesnik na peritonejskoj dijalizi je slobodniji, ne mora 3 puta tjedno na par sati dolaziti u bolnicu, lakše mu je organizirati poslove i putovanja. PD je terapija izbora i ukoliko bolesnik živi daleko od dijaliznog centra (npr. na otoku). Unos tekućine i hrane bogate kalijem u bolesnika na PD je slobodniji, jer se toksični produkti i tekućina odstranjuju tijekom gotovo svakog dana i jer ostatna bubrežna funkcija, koja u bolesnika HD brzo propada, ostaje dugo vremena sačuvana.

Svakodnevna, cjelodnevna terapija ujedno je i nedostatak PD, jer bolesnik i njegova obitelj nemaju slobodnih dana kada ne moraju provoditi terapiju. Same izmjene, ako bolesnik provodi CAPD, oduzimaju bolesniku po nekoliko sati dnevno. Bolesnici, osobito mlađi, znaju biti nezadovoljni svojim izgledom zbog postojanja katetera i dijalizata u trbušnoj šupljini. Više od pola glukoze iz otopine za PD apsorbira se tijekom terapije, pa se bolesnici često udebljaju. Dijalizatom se gubi određena količina bjelančevina, što bolesnika može uvesti u hipoproteinemiju ukoliko ne unosi dovoljnu količinu bjelančevina prehranom, ili ako zbog bolesti ima manjak bjelančevina (npr. nefrotski sindrom, ciroza). Uspješnost same metode najvećim dijelom ovisi o bolesniku. Postoji i povećan rizik od nastanka hernija zbog povećanog intraabdominalnog tlaka od dijalizata, pa bolesnik stoga ne smije dizati velike terete.

Najopasnije komplikacije PD su infekcije, bilo izlaznog mjesta katetera ili same potrbušnice (peritonitis). Peritonitis je i najčešća komplikacija peritonejske dijalize. U pojedinog bolesnika se događa u prosjeku jednom u dvije godine, no njegova učestalost u praksi je izravno ovisna o uspješnosti i urednosti bolesnika koji provodi dijalizu. Također valja naglasiti da je klinički tijek peritonitisa u bolesnika na PD drukčiji od onoga što viđamo u široj praksi, a liječi se primjenom antibiotika u peritonejsku šupljinu, putem otopine za dijalizu.

PD je kontraindicirana u bolesnika s peritonejskim adhezijama, inkapsulirajućom peritonejskom sklerozom, komunikacijama između pleuralne i peritonejske šupljine, teškom upalnom bolesti crijeva, aktivnom ishemijskom bolesti crijeva, intraabdominalnim apscesima i aktivnim akutnim divertikulitisom. Kontraindiciran je i ženama u trećem trimestru trudnoće, te bolesnicima s teškim psihijatrijskim poremećajima. Relativne kontraindikacije za PD su teška neuhranjenost i proteinurija veća od 10 g/dan, uznapredovala kronična opstruktivna bolest pluća, ascites, kolostoma i gastrostoma. Demencija, natkoljenična amputacija nogu i sljepoća, ukoliko bolesnik nema osobu koja će obavljati dijalizu umjesto njega, također predstavljaju relativne kontraindikacije za PD. Bolesnik mora biti čist i uredan i imati osnovne uvjete za provođenje odgovarajuće higijene u kući (npr. tekuću vodu, sobu za provođenje PD). PD se ne preporučuje bolesnicima s hernijama, bolovima u donjem dijelu leđa, poremećajem motorike ruku, pretilima, depresivnima i slabovidnim bolesnicima, te bolesnicima s policističnim bubrezima.

PD u pojedinog bolesnika ima ograničeno vrijeme trajanja, jer hiperosmolarnost i nizak pH dijalizata kroz duže vrijeme uzrokuju gubitak mezotelijalnih stanica i glikozilaciju membrane, što uzrokuje trajno oštećenje peritonejske membrane. Taj se problem pokušava riješiti novijim otopinama za peritonejsku dijalizu. Funkcija peritonejske membrane je najbolja u prvih 5-8 godina PD, tijekom kojih bi za bolesnika bilo najbolje da dobije transplantat bubrega, obzirom da je transplantacija ipak najbolji način nadoknade bubrežne funkcije.